專家：鄭擁軍 副主任醫(yī)師
醫(yī)院：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院
榮譽(yù)：中華疼痛學(xué)會(huì)上海分會(huì)常務(wù)委員兼秘書
上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆疼痛康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
訪談內(nèi)容：
腫瘤疼痛產(chǎn)生的原因
實(shí)際上我們一談到癌的話，大家都是談癌色變的，這是一個(gè)很快令人恐懼的疾病。但是很多人實(shí)際上并不是恐懼癌癥本身，而是恐懼由于腫瘤帶來的后期的嚴(yán)重的頑固性的疼痛，所以很多病人不是被痛死的而是被嚇?biāo)赖摹?/span>不是所有的腫瘤都會(huì)讓患者痛不欲生，我們一般有幾類腫瘤是有明顯的這種嚴(yán)重疼痛的，比如說最典型的胰腺癌，胰腺癌或者胃癌，它們會(huì)侵犯到后腹膜產(chǎn)生嚴(yán)重的背痛。
第二就是肺癌，肺癌往往可能本身不是很痛，但它如果產(chǎn)生全身骨轉(zhuǎn)移之后產(chǎn)生嚴(yán)重的骨痛也是讓患者痛不欲生。
另外，還有一些其他的腫瘤它壓迫或者是侵蝕到我們的一些神經(jīng)之后，它也可以產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛。所以腫瘤它和疼痛本身不是直接相關(guān)，但是一旦侵犯到神經(jīng)就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛。
Q：除了侵犯到神經(jīng)，還有其他原因?qū)е绿弁磫幔?/strong>
A：實(shí)際上腫瘤就像一些病毒或者蟲子一樣，它不斷地去咬食我們正常的土地或者莊稼，那就是侵蝕到了神經(jīng)。另一方面，腫瘤本身高代謝，非?；钴S，它在代謝過程中會(huì)產(chǎn)生很多的垃圾，它也會(huì)刺激旁邊的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。這就是炎癥致痛，腫瘤引起的炎性痛，也是一個(gè)很重要的因素；還有，腫瘤隨著長(zhǎng)大之后它的包膜會(huì)越來越大，那么包膜周圍它產(chǎn)生一個(gè)張力，那么患者往往會(huì)感覺到脹痛、鈍痛或者其他的一種不適感覺，也是它的一個(gè)因素。
簡(jiǎn)單歸結(jié)一下，神經(jīng)受到破壞和侵襲，腫瘤周圍代謝產(chǎn)物產(chǎn)生炎性痛，以及包膜張力產(chǎn)生的牽扯痛等，可能是構(gòu)成患者疼痛最主要的原因。
Q：癌癥疼痛是急性還是慢性？
A：腫瘤的急性疼痛和慢性疼痛可以相混雜，相間存在的。也就是說患者可以存在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的慢性疼痛，但是可能存在急性的爆發(fā)痛，比如說它突然會(huì)幾個(gè)腫瘤破裂，或者突然他某一根神經(jīng)受到嚴(yán)重的傾斜或者壓迫，那么會(huì)產(chǎn)生痛不欲生的感覺。所以往往是慢性疼痛是它的主基調(diào)，然后間斷有爆發(fā)疼痛的出現(xiàn)就是急性疼痛。
Q：腫瘤發(fā)生疼痛的話，基本就是晚期？
A：實(shí)際上由于腫瘤的慢性侵襲，到晚期，患者往往會(huì)伴有嚴(yán)重的這種疼痛，我們實(shí)際上也碰到一些比如身邊的一些非常熟悉的人遭受慢性疼痛，就包括是我們醫(yī)療戰(zhàn)線的戰(zhàn)友，到后期的時(shí)候全身骨痛，骨瘦如柴、瘦骨嶙峋的這種感覺，是讓我非常記憶猶新的。那么當(dāng)時(shí)他真的是非常用沙啞嗓音稱呼我：老張，我非常痛苦晚上沒法睡覺，你能不能幫我解決這方面的問題？所以我們知道當(dāng)一個(gè)患者，尤其一個(gè)癌痛患者當(dāng)他逐漸走向他的生命之旅的盡頭的話，這個(gè)惡性疼痛或者是頑固性疼痛一定是折磨他的最大的罪魁禍?zhǔn)字弧?/span>
如何緩解腫瘤疼痛？
第一階段，是常規(guī)最直接的、最方便的藥物治療，按照它疼痛的程度，分輕度、中度和重度來使用藥物，這個(gè)方式叫三階梯治療疼痛。
但是，隨著癌癥的惡化，疼痛感不斷上升。這種情況下，可能藥物就不能完全控制疼痛，就需要神經(jīng)損毀或者神經(jīng)阻滯的方式，讓產(chǎn)生疼痛的神經(jīng)麻痹掉，或者讓產(chǎn)生疼痛的信號(hào)阻斷，達(dá)到止疼的目的，這是第二階段。
如果肺癌的患者產(chǎn)生全身的轉(zhuǎn)移，這個(gè)時(shí)候患者會(huì)每根神經(jīng)都在痛，這時(shí)候我們沒有辦法讓他損毀某一根神經(jīng)來達(dá)到止疼的目的，這時(shí)候我們會(huì)采用“中樞內(nèi)給藥”，也就是在蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)地泵注小量的、微量的藥，起到一個(gè)很好的全身止痛作用。
所以，疼痛治療歸結(jié)分為藥物治療、微創(chuàng)的神經(jīng)損毀治療或者神經(jīng)阻滯治療和全身的中樞內(nèi)的藥物泵注治療?；旧希@三個(gè)方面我們可以互相結(jié)合，也可以按照一個(gè)級(jí)別，疼痛的級(jí)別依次進(jìn)行上述治療。
隨著癌癥的惡化，疼痛程度會(huì)越來越重的，初期一定是藥物治療做先導(dǎo)，按照它疼痛的程度，分輕度、中度和重度來使用藥物，這個(gè)方式叫“三階梯治療疼痛”。
但是有些患者可能到后期藥物會(huì)無效，或者藥物要吃大量才能有效。有很多患者可能吃藥每天比吃飯還要多，整碗藥整碗藥的吃，所以患者就無法耐受這種大劑量的藥物。還有就是一些藥物劑量增加以后，會(huì)產(chǎn)生毒副作用，如頭暈、嗜睡、惡心、搔癢、便秘等這些癥狀會(huì)接踵而來，所以到后期很多患者單純通過口服藥物，或者是皮膚表面貼藥，或者肛門塞藥已經(jīng)不能完全滿足他的需求。
這種情境下就需要采用兩類的方式，第一類就是對(duì)于局灶性的癌性疼痛患者，他就是某一根神經(jīng)受到侵犯，我們會(huì)采用比如說在CT或者超聲底下引導(dǎo)找到這根神經(jīng)，把它神經(jīng)破壞掉，用射頻、用無水酒精等等這些方式把他神經(jīng)阻斷掉，就相當(dāng)于把一根電線剪斷，不讓它疼痛信號(hào)再往下傳導(dǎo)。
第二種方式這個(gè)患者疼痛已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，他身上每一根神經(jīng)都在疼痛，這個(gè)時(shí)候光去阻斷神經(jīng)已經(jīng)力不從心了，這時(shí)候我們會(huì)采用一種叫做蛛網(wǎng)膜下腔埋泵，然后持續(xù)輸出小量的微量的藥物來達(dá)到全身止痛的方式。我們會(huì)在下面穿一根很小很小的一根導(dǎo)管，穿到他腰椎的腦脊液里面，然后后面會(huì)接一根持續(xù)的輸入泵，這個(gè)藥物通過這個(gè)泵每小時(shí)定時(shí)定量地向我們的中樞、向我們的腦脊液里面輸送微量的藥物，它可以達(dá)到很好的止疼作用，同時(shí)由于用量比較小，所以患者的舒適性比較高，而副作用會(huì)比較小。
我們打一個(gè)比方的話，外周給藥是相當(dāng)于300：1的關(guān)系，也就是說我外周要吃300個(gè)藥片才能達(dá)到不痛，而我們中樞只要給一個(gè)藥片就可以很好了。所以我們把它歸結(jié)一下的話，局灶性的問題做神經(jīng)損毀，而全身性的問題做蛛網(wǎng)膜下腔埋泵。目前埋泵也有兩類方式，一類是我們比較臨時(shí)的，比如說考慮到患者生存期很短，這時(shí)候埋一個(gè)臨時(shí)泵，價(jià)格也相對(duì)比較便宜。那么這個(gè)患者可以比較安祥地、舒適地走完他生命最后的旅程。
第二種方式，患者可能生存期很長(zhǎng)，這樣的患者我們埋一根永久泵，這樣的永久泵可能價(jià)格相對(duì)比較貴一點(diǎn)，但是一般的患者他如果生存期超過12個(gè)月的時(shí)候甚至10個(gè)月的時(shí)候，從他經(jīng)濟(jì)相比這個(gè)埋泵相對(duì)來說更省錢，對(duì)患者副作用也更小。
Q：腫瘤患者在飲食上有沒有需要特別注意？
A：癌性疼痛患者飲食和他的疼痛之間沒有一個(gè)非常明確關(guān)聯(lián)，但是有一些維生素缺乏的患者，它可以導(dǎo)致我們神經(jīng)的痛敏的產(chǎn)生。比如，B族維生素的缺乏，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)本身的炎癥，從而導(dǎo)致疼痛加重。
所以建議，患者“少而精”的飲食，因?yàn)榛颊弑旧硎秤拖?，所以需要高熱量的、高能量的食物，但是，相?duì)來說，容易消化的飲食，膳食基本上做到礦物質(zhì)、維生素要平衡攝入，更為科學(xué)和合理。但是，這些飲食可能并不能夠?qū)τ诨颊叩奶弁吹膶?shí)際控制，產(chǎn)生多么大的一個(gè)作用，但是增強(qiáng)他的抵抗力還是非常有必要的。
Q：哪些方面的疼痛需要引起注意，需要及時(shí)來就診？
A：因?yàn)槭紫任覀冎捞弁匆欢ㄊ且粋€(gè)癥狀，然后它涉及到我們身體的各個(gè)部位，同時(shí)它是一個(gè)報(bào)警的信號(hào)。所以我們推薦建議患者如果你的疼痛超過一定的時(shí)間而沒有得到很好的緩解和控制，同時(shí)你又存在明確的神經(jīng)壓迫或者存在一些明確的病變的話，這個(gè)時(shí)候就可以選擇到我們的相關(guān)科室就診。
疼痛科作為一個(gè)新興的學(xué)科，它的核心理念是通過我們微創(chuàng)的這種治療方式來解決我們神經(jīng)的損傷，或者解除神經(jīng)的壓迫，不管是由于脊椎壓迫造成的，還是椎間盤壓迫造成的，從而讓神經(jīng)得到解放，讓我們的整個(gè)的循環(huán)得到改善的這么一個(gè)科室。
所以三類疾病大家可以考慮到疼痛科來就診，第一類癌性疼痛、第二類脊柱相關(guān)性疼痛，比如說椎間盤突出；第三類我們稱之為叫做病理神經(jīng)痛，比如說我們前面剛才談到的三叉神經(jīng)痛，比如說帶狀皰疹后神經(jīng)痛，這三類疼痛無論是從它的診斷還是它的治療都是可能涉及到藥物、可能涉及到微創(chuàng)甚至可能涉及到手術(shù)。我們希望能夠聯(lián)合比如說康復(fù)科、針推科、骨傷科、骨科甚至神經(jīng)內(nèi)外科，我們所有的兄弟科室一起共同把患者的疼痛癥狀進(jìn)行有效地控制，共同把患者的病因用最小的創(chuàng)傷最大的收益進(jìn)行修復(fù)和消滅。
