糖尿病的預(yù)防和治療
1、糖尿病真的能夠根治嗎
用戶：經(jīng)常聽廣告上說可以徹底治愈糖尿病，請問沈主任，糖尿病真的能夠根治嗎？
沈主任：這個是這樣子，糖尿病目前全世界對糖尿病的定論是控制，可以控制，但是不回答或者就是說目前還沒有辦法能夠根治。所以現(xiàn)在有一些廣告或者一些保健品在做廣告的時候會提到，用了這個藥以后糖尿病可以根治。那目前是錯誤的，但是要看這個病人的情況。我們曾經(jīng)在2003年到2007年左右，我們?nèi)珖鲞^一個早期糖尿病的一個強(qiáng)化控制和干預(yù)。那么這一部分糖尿病病人人群我們早期發(fā)現(xiàn)以后，給他用一些強(qiáng)化的手段，比如說胰島素皮下棒或者試針胰島素。
那么經(jīng)過強(qiáng)化以后，他的血糖會達(dá)到很好的標(biāo)準(zhǔn)，然后把所有的口服藥停掉，患者僅僅通過飲食和運(yùn)動，這種情況下我們有百分之三十幾的病人可以達(dá)到不用藥，那么血糖也控制得很好。但這部分病人，我們目前還不考慮他是根治，他還要繼續(xù)嚴(yán)格地控制飲食、執(zhí)行糖尿病的飲食管理，還要加強(qiáng)運(yùn)動、還要在我們醫(yī)生的監(jiān)控下繼續(xù)隨訪血糖。
所以說如果廣播中也好或者一些營養(yǎng)保健品的廣告中提到糖尿病根治，那么請大家不要完全相信。應(yīng)該說糖尿病目前是可以控制，那么在自己和在醫(yī)生的共同管理下，能夠很好地控制血糖，然后防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。這是我們目前治療糖尿病最希望得到的結(jié)果，根治目前我們在糖尿病病人的病理生理基礎(chǔ)上面，還不好回答這個問題。那也許以后隨著科學(xué)的發(fā)展，可能有更好的一些方法，能夠控制、能夠甚至于根治疾病。那么我們就再拭目以待，但目前是控制血糖、控制糖尿病。
2、總結(jié)
糖尿病的預(yù)防和治療
記者：感謝沈主任對我們聽眾的耐心講解，下面能不能麻煩沈主任，對我們聽眾做一個總結(jié)？
沈主任：這樣子，我們好像今天主要牽涉到的是糖尿病的一些治療問題對吧？那么糖尿病隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、飲食的改變還有生活方式的改變，應(yīng)該說在發(fā)病率越來越提高。那么在前幾年上海的一個統(tǒng)計，我們幾乎糖尿病的發(fā)病率，尤其是二型糖尿病幾乎達(dá)到11.0%以上。那么這個發(fā)病率還是很高的，那么這個人群是在全國的一個統(tǒng)計。那也就是說，在我們的身邊可能十個里面就會有一個顯性糖尿病。那么還有一個兩倍以上的一個隱性的，所謂隱性的當(dāng)時我們提到就是糖耐量異常，或者血糖介于正常人和糖尿病病人之間，那么糖尿病我們大家要認(rèn)識到糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥。
那么從它的治療角度來說，我們首先強(qiáng)調(diào)的是預(yù)防。因為應(yīng)該說我們預(yù)防大于治療，那么在預(yù)防過程當(dāng)中我們可能主要的工作是在我們患者自身，一個是把自己的飲食管理好，第二個自己的生活方式要改善。盡量要加強(qiáng)運(yùn)動，就像比如說上網(wǎng)、開車、上電腦，這種靜止型的生活方式盡量改善。那么飲食方面我們剛才也提到的，可能更關(guān)注的是你如何合理化飲食，我們現(xiàn)在也有很多正規(guī)的臨床營養(yǎng)師可以進(jìn)行指導(dǎo)，如果發(fā)現(xiàn)糖尿病以后，我們希望廣大觀眾還是不要怕，要到正規(guī)的糖尿病科醫(yī)生那邊去檢查，去根據(jù)自己的具體個體化來定一定的個體化治療方案，另外還要對自己的并發(fā)癥要進(jìn)行篩查。剛才我們也提到了，總的來說如果你血糖控制得很平穩(wěn)，那么兩個禮拜你起碼要監(jiān)測兩次以上的血糖。
這個兩次我們希望空腹有兩次、餐后有兩次，然后每3個月做一次糖化血紅蛋白，然后每半年做一些糖尿病并發(fā)癥的篩查，比如說眼底照相，糖尿病的腎病，就是微量白蛋白。那么每半年我們要做一些代謝指標(biāo)的檢查，就剛才提到的血脂、尿酸等等。這樣子我們就綜合管理好這個糖尿病，應(yīng)該說在管理的過程當(dāng)中，我們患者本身也起了很大的作用對吧？醫(yī)生是幫你起到一個原則和大的治療的一個規(guī)定，那么還有一個提醒大家的就是，還要相信科學(xué)。就像剛才提到的一些廣告、一些廣播，為了推崇他的一個藥或者推崇他的一個保健品，會告訴你這個藥可以根治血糖，你怎么怎么多吃。
那么我們希望這一點(diǎn)就大家一定要警惕，就不要太迷信，迷信這些保健品。那當(dāng)然有一些保健品是可以吃的，但是你一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下。因為我們有一些保健品含有激素，那么患者本身不知道，但是發(fā)現(xiàn)吃了血糖越來越高，那么醫(yī)生一看成分不太有利于糖尿病控制的這些保健品，所以說這也一定要提醒大家，尤其是我們中老年人。我們上次有個病人住院，一個保健品他帶到病房來，他帶了20種保健品，他放到床上我們把它一一拍照，這個是做一個很好的教育資料。結(jié)果他一檢查他吃了這么多保健品血糖很高很高，所以這一點(diǎn)一定要提醒大家。
特殊人群糖尿病問題
1、血糖偏高能懷孕嗎？
網(wǎng)絡(luò)用戶：我的血糖偏高能懷孕嗎？想請教一下沈主任。
沈主任：這個問題很多人都會問到或者會擔(dān)心，那關(guān)于血糖偏高，那么要進(jìn)行系統(tǒng)地檢查。就是在血糖偏高的人群當(dāng)中，我們要經(jīng)過一個正規(guī)的篩查，進(jìn)行葡萄糖耐量實(shí)驗等，如果確診糖尿病那么要把他血糖控制在一定的范圍，然后再進(jìn)行懷孕的準(zhǔn)備。也就是說一句話，你如果是糖尿病患者，或者就是說在妊娠過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖升高，那么血糖一定要控制好。那么這個控制得好壞一定有內(nèi)分泌科、糖尿病專科醫(yī)生幫你把關(guān)。同時對于妊娠前的一些檢查，那要經(jīng)過婦產(chǎn)科醫(yī)生的檢查，然后才能夠進(jìn)行懷孕還是不能懷孕。那么糖尿病如果這個患者在懷孕之前是糖尿病，那么我們希望通過胰島素，通過自身管理和胰島素來控制好血糖。
對懷孕的婦女血糖控制要求很高，你看現(xiàn)在我們國家的指南當(dāng)中要求，懷孕的婦女空腹血糖要求在3.3和5.3之間，那么比我們普通的糖尿病患者血糖控制得更嚴(yán)。所以說在我們臨床中我們會告訴患者，或者告訴這一部分人群，血糖高不是不能懷孕的一個疾病，但是血糖高你一定要在正常的控制情況，血糖控制好達(dá)到范圍、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，是可以正常懷孕的。那么一旦懷孕以后，一定要在內(nèi)分泌科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，然后把整個妊娠、分娩等整個過程完成，應(yīng)該是可以的。
2、妊娠期糖尿病的調(diào)理
用戶：就是妊娠期糖尿病的飲食要怎么樣調(diào)理比較合理？
沈主任：關(guān)于妊娠和糖尿病的關(guān)系，這是一個很大的話題。那么我們前面一個問題也提到，就如果這個患者以前是糖尿病，然后妊娠，那么這個我們叫糖尿病合并妊娠。我們還有一部分人群是以前不知道血糖升高，也不知道是糖尿病。但是在懷孕過程當(dāng)中檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，這部分人群我們把它歸為妊娠糖尿病，叫GDM。那么糖尿病一共分四大類，第一大類叫
I型；第二大類叫II型；第三大類是個特殊類型；第四大類就是把它這個妊娠糖尿病分為第四大類。那么妊娠糖尿病的病人包括糖尿病后面妊娠的時候，它的治療、它的用藥，要跟我們普通糖尿病有很大的不同。首先剛才提到的一個飲食的問題，那么普通糖尿病可能我們要比較嚴(yán)格地執(zhí)行飲食的控制，這個能量的攝入要特別地控制好。但是如果這個患者是一個糖尿病，或者是個妊娠糖尿病，或者是糖尿病合并妊娠，那么我們的飲食熱卡要適當(dāng)?shù)胤艑挕?/span>
那么比如說我們正常的熱卡占總的，碳水化合物占總的熱卡一般是50到60左右，那么我們?nèi)焉锾悄虿】赡軙旁?/span>60%，蛋白質(zhì)可能要放在每天每公斤1.0到1.2卡等等。那也就是說熱卡肯定要放寬，因為它有一個胎兒還要攝取一定的營養(yǎng)和熱量。但是，很多病人在妊娠過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖升高得很明顯，那怎么辦？那么我們強(qiáng)調(diào)第一個，有一個就是少食多餐。就是在總的熱卡不變的情況下，我們可能會采取分餐，早餐可能先吃2/3，然后在兩餐之間比如在9點(diǎn)半或者10點(diǎn)，再進(jìn)1/3的餐，包括中午和晚上。這樣子就保證它總的熱卡不變，但是分餐進(jìn)行就不會引起血糖波動太大。
第二個我們是希望在攝入這個碳水化合物的時候，最好是吃一點(diǎn)就是生糖指數(shù)比較低的碳水化合物。比如說像我們的糯米和精白大米，這種生糖指數(shù)很高的，我們就不希望他吃得太多，可能配合一點(diǎn)粗糧、雜糧。另外加強(qiáng)一點(diǎn)就是蔬菜、維生素C、礦物質(zhì)等等這些方面的攝入。那么我們對能夠運(yùn)動的孕婦，那么還要加強(qiáng)一點(diǎn)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，千萬不要因為懷孕了就吃了不動，或者就是減少很多的運(yùn)動量。這樣子在妊娠期間不要讓她血糖過高。那么熱卡我們主要一個是少食多餐，第二個在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
我們現(xiàn)在臨床很多醫(yī)院都有臨床營養(yǎng)科，他們也可以給糖尿病合并妊娠的婦女進(jìn)行很好的飲食指導(dǎo)，就是少食多餐，增加一些維生素、蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。那么當(dāng)然還要根據(jù)自己自身的體重情況，比如說你已經(jīng)過胖了，那你的飲食可能要相對的控制。那么可能是這三個方面吧，內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科加上一個營養(yǎng)科，共同管理好這個飲食，對血糖會控制得更好一點(diǎn)。
3、老年性糖尿病需注意的問題
記者：想問一下沈主任，老年性糖尿病在治療上要特別注意哪些問題？
沈主任：好的，老年性糖尿病的確是在我們所有糖尿病病人當(dāng)中是一個特殊的人群。因為我們老年人經(jīng)常會合并高血壓、腦梗塞、腦血管疾病，還有一些心臟方面的疾病。比如說心梗、心臟供血不足等等，還有一些動脈的狹窄。那么注意幾點(diǎn)，第一點(diǎn)最主要的是避免低血糖的發(fā)生，就是老年性的糖尿病這廣大患者一定要注意，血糖一定要監(jiān)控。因為我們倒不是太怕高血糖，主要是怕低血糖，因為嚴(yán)重的低血糖會導(dǎo)致明顯的一些急性并發(fā)癥，比如說心梗、腦梗、甚至于更嚴(yán)重的一些其他情況。
那么你說我怎么樣子知道？一個你家里面要備一臺血糖儀，第二個我們也希望你能夠自己或者在家人的陪同下，經(jīng)常到內(nèi)分泌專科來調(diào)整治療方案。你像我們曾經(jīng)有一個老年人就是這樣，他感冒、發(fā)燒、拉肚子而且飲食很差。但是他的口服降糖藥，他很聽醫(yī)生的話他一直在堅持吃，那么他吃了這種磺脲類的降糖藥，再加上他吃的飲食攝入量不夠然后又在腹瀉，實(shí)際上已經(jīng)出現(xiàn)了一個血糖偏低。那么偏低的情況下他也沒有去監(jiān)測血糖，也沒有及時地減降糖藥。那么后來就出現(xiàn)一個很嚴(yán)重的低血糖，被家人發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)昏迷在家。那么從家里面送過來，在我們醫(yī)院急診的時候只有2.2的血糖。
那么這個血糖對一個70歲以上的老年人來說就非常危險，那么如果他有腦梗塞，他會引起大片的梗塞，甚至于腦出血甚至于心梗。所以說這一塊血糖我們最重要的就是，不要讓自己發(fā)生低血糖。希望你有一個血糖儀，希望你根據(jù)你自己的一些身體狀況在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整一定的指導(dǎo)方案。那我們剛才講了吃藥，那有的老年人還在打胰島素，這一塊就更重要，因為胰島素最大的問題就是你調(diào)整得不好，就會容易發(fā)生一些很嚴(yán)重的低血糖，這是這一塊。
另外我們還有一部分老年人是這樣，他為了讓自己血糖不是太高，那么飲食控制得過嚴(yán)。過嚴(yán)也會帶來前面一個低血糖的情況。所以飲食尤其是對一些偏瘦的老年人，那么我們的飲食適當(dāng)?shù)剡€可以放寬一點(diǎn)。那么這個情況，這個原則上讓醫(yī)生幫你掌握大的原則，要告訴你怎么調(diào)整飲食。
你像我們前一段時間收的一個老年人也是這樣，他都不太想吃飯，但是他血糖偏低怎么辦？那我們甚至于這時候給他吃一點(diǎn)含糖份并不是太高的水果，獼猴桃、草莓、櫻桃、梨子等等，但是要有醫(yī)生指導(dǎo)下控制你的血糖。所以說這個低血糖一定是老年人的最主要的一個事件，所以盡量避免發(fā)生。其他的我們還是希望，你及時到內(nèi)分泌科做一些相關(guān)并發(fā)癥的檢查，主要是這些內(nèi)容。
控制血糖及相關(guān)檢查
1、血糖高需要再復(fù)查后查血糖和糖化血紅蛋白嗎？
記者：現(xiàn)在有一位網(wǎng)絡(luò)用戶他是這樣提問的，就是他前段時間體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖是8，醫(yī)生要他復(fù)查餐后的血糖和糖化血紅蛋白。請問沈主任，一定要這么做嗎？
沈主任：這個醫(yī)生應(yīng)該說做得很對，那在我們所有的體檢患者當(dāng)中，我們大多數(shù)病人查的是空腹血糖。那么現(xiàn)在這個牽涉到糖尿病的一個標(biāo)準(zhǔn)，在我們正常人群中，如果這個病人的血糖超過5.6，那我們就希望這個患者就要進(jìn)行糖尿病的篩查。那剛才提到的空腹達(dá)到8.0，那這一次的血糖我們目前不能診斷糖尿病，還要進(jìn)行一個系統(tǒng)的檢查。那這個檢查包括首先這個血糖應(yīng)該是靜脈血，剛才提到的應(yīng)該是個靜脈血。
那么末梢血糖，因為現(xiàn)在有很多患者或者很多人群用血糖儀監(jiān)測，這個末梢血糖目前還不能夠作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。那么一旦發(fā)現(xiàn)我們血糖偏高，我們需要怎么做？如果有口干、多飲多尿、消瘦、體重下降，這種很明顯的臨床癥狀，空腹血糖又大于等于7.0以上，或者和餐后2小時的血糖大于等于11.1以上。
那么這部分人群就可以診斷為糖尿病，但如果你的血糖在正常人和7.0之間，如果說它是6.1、6.5這個空腹血糖，或者餐后也是在超過正常的7.8，但是又小于11.1，那么這一部分人群怎么辦？這部分人群需要做一個叫口服葡萄糖耐量試驗，那么這個實(shí)驗做下來以后，通過他的空腹血糖、通過他的餐后兩小時血糖的標(biāo)準(zhǔn)判斷。剛才提到的一個是7.0，一個11.1，然后來診斷它是不是糖尿病人群。剛才也提到一個糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白在我們糖尿病病人當(dāng)中，也是個很重要的隨訪指標(biāo)和檢測指標(biāo)。
那么正常的范圍我們應(yīng)該是小于6.0，如果你的糖化血紅蛋白大于6.0，那就提示你前一階段的血糖水平。因為糖化血紅蛋白反映的是三個月的平均血糖水平，那也就是提示你的前三個月的血糖就開始升高。所以說綜合看，空腹、餐后加上糖化，這樣子就基本上覆蓋了一個血糖的范圍。那么空腹、飯后一般是指近階段的，那么還有個糖化血紅蛋白一般是三個月以前的，這樣來綜合判斷你的血糖水平。那么我想說這個醫(yī)生做得很對，所以你血糖偏高一定要繼續(xù)檢查下去。
2、低血糖的表現(xiàn)及預(yù)防
記者：這邊有一個問題就是想問一下，低血糖時會有哪些主要表現(xiàn)，該如何預(yù)防。可能跟剛才的問題有點(diǎn)接近。
沈主任：對，剛才我們還沒提到低血糖的表現(xiàn)是吧？低血糖最明顯的一個癥狀就是饑餓，饑餓就是它有一些交感神經(jīng)興奮的癥狀。那我們把這一類的癥狀都放在交感神經(jīng)興奮，比如說他有出虛汗，就是全身冒汗、有饑餓感、有手抖，甚至于我們有一些病人還會出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。特別是剛才提到的老年人，因為他的交感神經(jīng)有的時候反映得不太敏感，那么他直覺就會出現(xiàn)到抑制狀態(tài)。
抑制狀態(tài)就是病人先開始神志不清楚，甚至于發(fā)現(xiàn)胡言亂語，然后再沒有被發(fā)現(xiàn)、再沒有及時補(bǔ)充糖份的話他會昏迷。那么這種例子在我們臨床中見得非常多見，我們很多糖尿病病人低血糖的時候，特別是老年人送到急診的時候，都是被家人發(fā)現(xiàn)早晨起來叫不醒，然后再叫也不叫醒，發(fā)現(xiàn)他神志都不是太清楚，大小便甚至于失禁。這個實(shí)際上比我們有癥狀的更危險，就是大家要知道，那么我們怎么辦呢？
你出去的時候或者你的包包里面都要備一點(diǎn)東西，如果你經(jīng)常會發(fā)生低血糖，或者你自己的血糖調(diào)得不好的，一個要到醫(yī)院來調(diào)整血糖，第二個平時這個包包里面要放一點(diǎn)零食。這個零食我們不是說讓你平時就吃，就是預(yù)防有一些低血糖的癥狀。你正好在馬路上或者正好在買菜，或者正好在逛商店，如果你真的有這種癥狀的時候，你就先吃一點(diǎn)東西。那這時候要防止你嚴(yán)重的低血糖，要來得及時一點(diǎn)。我們不希望到了一個血糖很低的狀態(tài)，出現(xiàn)一些神志的癥狀你再開始去對癥治療，那就比較晚。所以一個是治療方案及時調(diào)整，第二個身邊擺一點(diǎn)東西，一旦出現(xiàn)心慌、出虛汗、手抖、饑餓，而你身邊又不在家的時候你先補(bǔ)充一點(diǎn)能量，這樣防止更嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。
3、糖尿病患者是不是血糖控制得越低越好？
記者：感謝沈主任的耐心講解，現(xiàn)在還有一個問題是這樣的，糖尿病患者是不是血糖控制得越低越好？
沈主任：不是這樣，那這個我們講一個大概的一個范圍，如果是妊娠的病人現(xiàn)在指南中要求空腹在3.3到5.3，那么餐后都要小于7.8甚至于更低。但是這個前提一定是在不能有低血糖的代價情況下，因為我們有一些病人的血糖波動很大，那么不能夠完全去摳這個標(biāo)準(zhǔn)，然后讓病人發(fā)生低血糖，這是這個情況。第二個大家還有一個極端就是兒童，還有一個特殊人群就是兒童，兒童他在生長發(fā)育期，雖然我們希望他血糖控制得好一點(diǎn)，對他并發(fā)癥影響小。但是如果他在12、13歲，在生長發(fā)育之前，那我們希望他的血糖可能還要偏高一點(diǎn)，這樣子不會影響他的生長發(fā)育，而且飲食我們也放寬一點(diǎn)。那么可能家長就會問，你讓他吃這個、吃那個，我們小孩血糖高了怎么辦？這時候高我們就一定用胰島素控制，那么這個是一部分人群，剛才也提到一部分老年人。
老年人血糖一般要放寬。另外我們還有一部分病人就是，你像我們有一些手術(shù)的病人或者重癥監(jiān)護(hù)室的病人，那么他的血糖空腹我們甚至于會更高一點(diǎn)。因為嚴(yán)重的低血糖會對他其他的一些病，會帶來加重的后果。因此就是說，一定不是血糖越低越好，一定看不同的人群有不同的控制范圍。
相關(guān)并發(fā)癥問題
1、患糖尿病皮膚瘙癢怎么辦？
記者：好，感謝沈主任的耐心解答。這邊有一位網(wǎng)絡(luò)用戶問，他有糖尿病已經(jīng)八年了，最近總感覺皮膚搔癢，這是怎么回事兒？他該怎么辦呢？想請教一下沈主任。
沈主任：這位患者如果有皮膚搔癢，因為皮膚搔癢的原因也比較多，但是他因為患有糖尿病，所以一個要檢查血糖。那么我們在很多糖尿病患者當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，血糖控制得不好或者血糖很高的情況下，它首先表現(xiàn)為皮膚的不舒服。皮膚可以搔癢，可以出現(xiàn)皮疹，甚至于更嚴(yán)重的一些皮膚疾病。所以建議他第一個要去檢查血糖，那么如果血糖發(fā)現(xiàn)控制得不好，很高，那希望他及時地去內(nèi)分泌科進(jìn)行調(diào)整藥物。如果口服藥控制得不好，那么還要及時用胰島素。那么這個就是得要內(nèi)分泌的醫(yī)生進(jìn)行一些指導(dǎo)，就是治療方面的指導(dǎo)。
但是我們也有很多病人是皮膚病和糖尿病同時伴發(fā)，所以你也不要忽略皮膚科的一些疾病，因此我們這個病人或者這一部分病人皮膚搔癢的，如果你要觀察到皮膚上面有一些皮疹或者濕疹，你還要去就診皮膚科，讓皮膚科的?？漆t(yī)生再判斷，你有沒有合并皮膚科的疾病。那么在血糖很高的時候，有的皮膚病會出現(xiàn)癥狀加重，所以這個時候可能要兩個科同時治療。
2、如何預(yù)防并發(fā)癥？
記者：下面有一個網(wǎng)友問一下沈主任，就是有了糖尿病如何才能防止并發(fā)癥的發(fā)生？
沈主任：這個問題也是很重要的問題，那么糖尿病并發(fā)癥我們先想主要是兩大類，一個是大血管并發(fā)癥，一個是微血管并發(fā)癥。那么大血管并發(fā)癥主要是在血脂、動脈硬化、腦梗塞、心肌梗塞。還有代謝指標(biāo)、高血脂、高尿酸、血管的狹窄等等。主要是這一塊是大血管并發(fā)癥，那么微血管并發(fā)癥主要是在糖尿病的腎臟，就是腎臟的一些微血管并發(fā)癥，最早發(fā)現(xiàn)就是微量白蛋白尿。第二個微血管并發(fā)癥還表現(xiàn)在眼底。那么第三個主要是一個糖尿病的周圍神經(jīng)病變，那么這些并發(fā)癥你說怎么樣子預(yù)防？就是一個你一旦被診斷糖尿病以后，我們剛才提到的怎么樣子控制，那么怎么樣子監(jiān)測。那么就需要你按照規(guī)定的時間來進(jìn)行檢測血糖，比如說你剛剛發(fā)現(xiàn)血糖升高，你一個星期或者兩個星期起碼要有監(jiān)測血糖的工作。那么這個監(jiān)測血糖一般來說，我們是希望你在自己家監(jiān)測。一個月左右，你一定要把監(jiān)測的血糖告訴內(nèi)分泌科的醫(yī)生，糖尿病科的醫(yī)生幫你調(diào)整一定的治療方案。
那么這個血糖我們一般是這種情況的，就空腹血糖。如果你是一個中年人空腹血糖，我們希望你在5到7左右。如果你是一個70歲以上的老年人，那么我們血糖可能會放寬一點(diǎn)?？崭挂话阍?到9之間，那么當(dāng)然你還要合并，如果你合并一些急性并發(fā)癥、急性腦梗塞或者心梗，那可能血糖可以放寬一點(diǎn)。那也就是說要監(jiān)測血糖，及時調(diào)整你的治療方案。那么餐后血糖也是這樣，餐后血糖如果你是個普通的糖尿病，青中年的，那么我們希望你的血糖餐后不要超過8.0，如果年齡偏大一點(diǎn)不要超過10等等。那么這些標(biāo)準(zhǔn)都是有個體化，所以這個需要你要長期地跟糖尿病科醫(yī)生進(jìn)行溝通、隨訪。那么醫(yī)生給你及時地調(diào)整血糖，也就是說血糖的控制的好壞是并發(fā)癥一個很重要的因素。另外我們前面也提到一個糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白我們要求在7.0以下，如果你年齡更輕一點(diǎn)要求在6.5以下。因為糖化血紅蛋白直接跟糖尿病的并發(fā)癥有一定的相關(guān)性，那么血糖監(jiān)測這一塊需要你自己做，需要做管理，也需要醫(yī)生幫你調(diào)整胰島素或者口服降糖藥的用量，那么這一塊是一個很重要的。
那第二個就是并發(fā)癥的篩查，一般我們主張作為一個眼底的病變，我們一般希望3個月到半年一定要做一次眼底的檢查。那么這個眼底的檢查現(xiàn)在很多醫(yī)院都有一些非散瞳的眼底照相。你像鼓樓醫(yī)院還有各個醫(yī)院它有非散瞳的，非散瞳對眼睛的影響不是太大。如果你的眼底每次查都很好，那么你半年一次就可以了。
第二個就是我們的腎臟，腎臟這一塊很重要，因為一旦到腎臟不好到有明顯的臨床癥狀，那么多半地進(jìn)入到臨床的三期，糖尿病、腎病的三期以上。所以早期要做微量白蛋白和蛋白尿的檢測，那么這個我們也希望三個月一次，如果你每一次檢查都是很理想的，那么半年一次。那么這兩個糖尿病微血管并發(fā)癥很重要，它是完全和糖尿病的血糖控制有一定的相關(guān)性。那么剛才提到一些大血管并發(fā)癥怎么樣預(yù)防？這個主要是我們的一個代謝指標(biāo)的檢測，就是我們的血脂情況、甘油三酯、膽固醇、低密度、高密度等等，第二個就是就是還有一個尿酸的情況。那么這個檢查一般來說，我們的生化全套里面全部包括，生化全套我們希望如果你有不正常的，你的血脂、你的尿酸起碼每半年要做一次，如果發(fā)現(xiàn)不正常一定要及時地治療。那么這幾個情況，嚴(yán)密監(jiān)控那我想你的并發(fā)癥應(yīng)該會延緩它的發(fā)生，或者甚至于我們希望它不發(fā)生。
那么糖尿病實(shí)際上不可怕，可怕的是并發(fā)癥，這個大家都知道，所以你經(jīng)常監(jiān)控這幾個指標(biāo)，應(yīng)該說你的并發(fā)癥會盡量讓它不來或者是來得晚一些。
3、糖尿病伴有高血壓、高血脂如何治療？
記者：糖尿病患者如果同時也帶有高血壓、高血脂，這樣該怎樣治療？
沈主任：糖尿病合并高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖，很多見，尤其是我們這個中年的II型糖尿病患者。那么這個目前也是大家研究的熱點(diǎn)，為什么呢？因為我們發(fā)現(xiàn)有一部分糖尿病病人，血糖控制得不錯，但是他的冠心病的發(fā)病率，或者他的心臟的一些并發(fā)癥并沒有明顯的減少。但是對于這部分人群，我們一定要強(qiáng)調(diào)的是綜合管理、綜合治療。所以現(xiàn)在血糖的控制也是要求不單單控制血糖，一定是在控制血糖的同時要管理他的體重。因為我們有一些糖尿病病人，比如說打胰島素的糖尿病病人他會體重增加，用磺脲類的人他會體重增加，所以體重的管理很重要。
第二個我們要同步監(jiān)測他的血脂，血脂對我們糖尿病并發(fā)癥來說，或者對心臟并發(fā)癥來說影響最大的還是低密度膽固醇，這個指標(biāo)我們要嚴(yán)密地監(jiān)控。其次就是我們還有個代謝指標(biāo)叫尿酸，尿酸大家可能經(jīng)常會聽到痛風(fēng)、痛風(fēng)是吧？那么目前高尿酸血癥和痛風(fēng)也是我們糖尿病的一個伴發(fā)癥，一個很重要的伴發(fā)癥，這個我們也需要關(guān)注。
那么血脂剛才也提到了，那么這個情況就是一個綜合管理，所以在控制血糖的同時要關(guān)注他的體重、血脂。那么血脂高怎么辦？第一個飲食控制，飲食很重要。第二個我們要用一定的藥物，那么如果這個患者是甘油三酯高，我們要用一些貝特類的藥。如果這個患者是膽固醇水平高，低密度膽固醇水平高，那我們要用一些他汀類的藥，那么臨床中有很多他汀類的藥。
那么如果這個病人尿酸高，尿酸也是這樣，尿酸跟飲食關(guān)系很大。那么尿酸我們說跟嘌呤有關(guān)系，那么嘌呤是哪些飲食呢？一個是豆制品，還有一個是動物內(nèi)臟。所以換句話，還是要嚴(yán)格控制好飲食。那么有一些尿酸高的病人，靠飲食控制不了，那么我們也需要用一些藥，你比如說小蘇打檢化尿液，然后讓尿酸從小便排掉。第二個也可以用一些降低尿酸的藥，促進(jìn)尿酸排泄和減少尿酸合成的藥。那么尿酸藥的使用，我們也希望在這個內(nèi)分泌科當(dāng)中的醫(yī)生來進(jìn)行指導(dǎo)。我們有很多類型，但是要根據(jù)個人的具體情況。你比如說痛風(fēng)急性發(fā)作的時候，我們選什么藥？不急性發(fā)作的時候選什么藥對吧？那么尿酸高的病人有一個基礎(chǔ)的就是多喝水，大量飲水，多吃堿性的食物這是一個最基礎(chǔ)的。那么藥物的使用我們有很多，有這個別嘌呤醇等等，但是這個希望還是在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下服用，因為這些藥也有一定的副作用和并發(fā)癥和一些副反應(yīng)，所以要嚴(yán)密監(jiān)控。
糖尿病的預(yù)防
1、甜食吃多了就會得糖尿??？
記者：這邊有一位網(wǎng)絡(luò)患者提問說，是不是甜食吃多了就會得糖尿病？
沈主任：這個有很多有這種想法，因為有的時候我們在門診看病的時候也會發(fā)現(xiàn)，有的病人就會問我們醫(yī)生，我平時也不吃甜食我為什么會得糖尿??？那么也有人會講說，我平時吃的甜食很多但是我血糖不高。這個就要去了解糖尿病的一個發(fā)病的原因，因為我們說糖尿病主要分為兩大類，一個類叫I型、一個叫II型。那么一型糖尿病主要是它的胰島β細(xì)胞功能，被一些免疫因素或者一些病毒的因素嚴(yán)重破壞。破壞得很嚴(yán)重，那么它的胰腺的β細(xì)胞不能夠釋放胰島素，這時候會出現(xiàn)血糖會很高。那么這一部分人群都半見于兒童和青少年，那么它的特點(diǎn)是口干、多飲多尿的癥狀會非常明顯，年齡偏輕，病人的血糖會很高，甚至于會出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥酮癥。那么這部分小孩我們也會去問，他并不是吃很多的糖。那么它跟他的免疫因素有關(guān)系，另外他的免疫的一些指標(biāo)，就是胰島細(xì)胞抗體等等會出現(xiàn)陽性。那么還有一大類是II型，可能我們在臨床中80%以上的病人都是II型糖尿病，都是一些成人的或者體重還偏胖的糖尿病。
那么二型糖尿病病人他的胰島細(xì)胞功能大多數(shù)破壞的不嚴(yán)重，那為什么會出現(xiàn)血糖升高？那這是它分泌出來的胰島素，和它胰島素的受體作用不敏感。這樣子，就盡管它有很多的胰島素，但是它不能夠發(fā)揮降糖作用所以血糖會很高。那么二型糖尿病一般來說，和遺傳體質(zhì)有關(guān)系。就是大多數(shù)病人的家中有一個或者兩個糖尿病，或者有一些隱性的糖尿病，那么也就是說二型的糖尿病或者就是說大多數(shù)的糖尿病和家族的遺傳有一定的相關(guān)性。那么因此假如你家中有這種糖尿病的病史，如果你再吃很多的糖，那么會讓你的糖尿病會發(fā)生得更早或者就是出現(xiàn)得更嚴(yán)重。那么有一些病人說，我說吃糖會不會出現(xiàn)新的糖尿病。就是說我以前沒有糖尿病，吃了糖以后出現(xiàn)糖尿病。
這個還是因為你這個基因的問題，有這種遺傳的機(jī)制然后有個高糖的刺激，增加了胰島細(xì)胞的一個負(fù)擔(dān)。因為我們體內(nèi)降低血糖的激素只有胰島素，那么外界糖份或者熱卡能量吃得過多，那么你的胰腺為了讓你的血糖正常，要加強(qiáng)很多的胰島素分泌。那么這種情況下可能會加重胰腺的分擔(dān)，長此下去總會有胰島細(xì)胞功能不全的時候，那么病人就會出現(xiàn)臨床型的血糖升高、口干、多飲多尿這些癥狀。所以說我們在平時的飲食當(dāng)中不希望你吃糖份吃得太多，或者就是熱卡太多或者暴飲暴食，這樣長期下去會加重胰島的負(fù)擔(dān)。
記者：感謝沈主任的講解，這樣也幫我們走出了一個誤區(qū)，就是大家可能都會認(rèn)為，糖吃多了會得糖尿病，這樣的話大家也可以走出來這個誤區(qū)。
2、預(yù)防糖尿病
記者：現(xiàn)在下面還有一個問題，可能老百姓比較關(guān)心的。就是生活中，我們?nèi)绾文苡行У仡A(yù)防糖尿?。?/span>
沈主任：這個問題應(yīng)該說很好，為什么呢？因為我們現(xiàn)在治療疾病，我們現(xiàn)在做的大多數(shù)是治療，我們現(xiàn)在希望預(yù)防。因為所有的疾病如果預(yù)防工作做得很好，那么它的患病率會下降，它的治療的成本會下降、并發(fā)癥會下降。那么如何預(yù)防？是這樣，就是對每一個人來說，飲食和運(yùn)動很重要。飲食我們希望不要暴飲暴食，不要進(jìn)大量的甜食。你像我們前面有住院的時候我們有一些病人，比如說他是一個中青年的小伙子，他為了工作、為了他的事業(yè)可能會有很多的應(yīng)酬。那這個應(yīng)酬避免不了大餐、大吃大喝、飲酒包括一些吸煙等等。
那么這種生活方式長此以往下去，一定會影響到血脂、血糖、胰島功能。它長期下去以后，如果出現(xiàn)肥胖，肥胖又會帶來很多疾病。那么飲食一塊我們是希望大家健康飲食、合理化的一個飲食的調(diào)配。那么我們飲食主要是包括三大營養(yǎng)物質(zhì)，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。那么我們希望這三個飲食的營養(yǎng)搭配要合理，盡量減少或者停止這種不健康的飲食方式。這是第一個，那么第二個我們要主張的是運(yùn)動。這個運(yùn)動如果你有足夠的時間，你可能每個星期要有兩到三小時的時間，那么我們?nèi)绻阉灤┰诿恳惶斓脑?，早晨、中午、晚上，你飯后休息一刻鐘，如果能再運(yùn)動個半個小時，那么這就很好。
那么我們像很多白領(lǐng)，或者像我們現(xiàn)在工作節(jié)奏很緊張的，你沒有具體的時間運(yùn)動怎么辦？那么把運(yùn)動我們是建議是貫穿在工作當(dāng)中。比如說你本來可以坐電梯的，你一樓到五樓，五樓你就爬對吧？這是一個運(yùn)動過程，那么在上樓梯的過程或者在走路的過程當(dāng)中這也是個運(yùn)動，你盡量減少這種坐電梯、開車、上網(wǎng)靜坐這些不良的生活方式。所以有時間你就盡量多動。
那么我們還主張一個就是如果你今天實(shí)在避免不了一頓大餐，那么你大餐過以后你更要額外地加強(qiáng)運(yùn)動。所以一個健康的生活方式很重要，這是我們預(yù)防糖尿病很重要的一點(diǎn)。當(dāng)然到你一旦血糖偏高了，那我們希望你在內(nèi)分泌科，正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下，嚴(yán)格控制好血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
藥物治療糖尿病
1、早期糖尿病用用非藥物來治療控制血糖嗎？
記者：沈主任，您好。請問早期糖尿病能不能用非藥物來治療控制血糖？
沈主任：如果一個患者被確診為糖尿病,一旦發(fā)現(xiàn)血糖高你要到正規(guī)的糖尿病科去檢查、去診斷。如果被確診糖尿病是早期，那么早期的概念我們是指血糖不是很高，患者還沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，那么也沒有嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥。那么這個情況下，你剛才問的問題可以給一個肯定的答復(fù)是可以的。但是要看這個患者的具體的情況，那么我們一般對患者的糖尿病的情況教育是這樣。就是在早期初期血糖偏高，我們一般是主張患者給予積極的飲食控制加運(yùn)動治療。應(yīng)該在糖尿病的整個治療過程當(dāng)中，我們講有五駕馬車，那么在這五駕馬車當(dāng)中有飲食控制、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、藥物治療，血糖的監(jiān)測和健康管理。
那么在這個整個的糖尿病的治療過程當(dāng)中，我們有三項都是在于患者自己。所以說在剛剛發(fā)現(xiàn)血糖升高的時候，在糖尿病醫(yī)生的指導(dǎo)下，我們可以通過非藥物的治療方法來控制血糖。那么這個主要就包括很好的一個飲食的管理，適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)運(yùn)動。那么還有一些情況，就如果這個患者被診斷糖尿病，但同時合并一些其他情況。比如說合并一些系統(tǒng)性的一些其他系統(tǒng)的疾病，那么在這種狀況下我們可能要盡快地控制血糖。那么就你剛才的這個問題來說，一個是早期糖尿病，第二個沒有明顯的并發(fā)癥，第三個一定要在糖尿病?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行非藥物的干預(yù)治療是可以的。
那么這一部分的內(nèi)容應(yīng)該說患者自己通過糖尿病的教育也要認(rèn)識到這一點(diǎn)，所以對一個糖尿病病人一旦診斷出來以后，我們首先告訴他要進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動、加強(qiáng)血糖監(jiān)測、進(jìn)行自我管理。應(yīng)該是可以達(dá)到的，但是后續(xù)的一些治療還要在這個內(nèi)分泌科醫(yī)生的嚴(yán)密的監(jiān)控下，再進(jìn)行相應(yīng)的一些對癥治療和管理。
2、糖尿病需要胰島素終生治療？
網(wǎng)絡(luò)用戶：打了胰島素后是不是就得終身這樣治療？
沈主任：
這個臨床都是這樣，可能我們很多糖尿病發(fā)現(xiàn)，身邊的很多病人都在打胰島素。但是胰島素是這樣，就是牽扯到我們剛才講的兩種糖尿病。如果這個患者或者這個患兒在內(nèi)分泌科被確診為I型糖尿病，那么毫無疑問他用胰島素是終身用胰島素。就是他因為是胰島功能的絕對缺乏，所以他要終身使用胰島素。那么在這一類人群當(dāng)中，實(shí)際上我們有很多這個患兒的家屬、患兒的爸爸、媽媽或者爺爺奶奶，就是一直很抵觸胰島素。
但是對這一類的I型糖尿病來說，我們就一定告訴他，因為你的胰島功能幾乎是被徹底破壞，一定要按照我們內(nèi)分泌科醫(yī)生的診斷和治療的方法堅持用下去，一定是終身使用。那我們很多糖尿病病人在治療過程當(dāng)中也有誤區(qū)，尤其是一型糖尿病。血糖控制好了，然后胰島素用量很低，再看看有的人不用胰島素就把胰島素停掉。那么這個I型糖尿病的患者血糖會越來越高，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒的昏迷。
那么我們現(xiàn)在病房也經(jīng)常會收到這部分病人，那么另外對II型糖尿病來說，如果這就是使用胰島素的適應(yīng)癥。如果II型糖尿病病人血糖很高，比如說空腹血糖一下子就大于9.0或者甚至于更高，或者初次診斷的時候是有糖尿病酮癥或者有很多的慢性并發(fā)癥，或者是這個病人正在等待一些急診的手術(shù)，另外還有我們剛才提到的合并妊娠。
那么在這種情況下我們需要用胰島素，胰島素用了以后血糖控制良好，然后再檢查它的一些并發(fā)癥情況、胰島功能情況。如果這些情況都好的，也就是說胰島功能是正常的，或者就是說胰島素還有抵抗，那么病人也沒有太嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，血糖控制得很好，胰島素用量不大，他很明確是個II型糖尿病。那么這種情況下，我們可以以胰島素強(qiáng)化醫(yī)療以后，逐漸逐漸過渡到口服降糖藥。甚至于就像我們一開始提到的，甚至于這個病人只需要飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，那并不是說需要終身打胰島素。
所以一定是根據(jù)具體的病人的個體情況、并發(fā)癥情況、胰島功能情況，來決定它后續(xù)的一些治療方案。所以這是不能一概而論的。
3、如何選擇適合自己的降糖藥
記者：感謝沈主任，這邊還有一個問題就是，糖尿病患者如何選擇適合自己的降糖藥？
沈主任：這個可能前面有一些問題也牽扯到，那么如何選擇治療方案或者降糖藥，一定是根據(jù)你的個體差異、個體情況。那么作為一個正規(guī)的一個糖尿病的流程是這樣，第一你要診斷你是不是糖尿病。你像我們有一些患者在體檢中發(fā)現(xiàn)血糖偏高，或者在其他疾病當(dāng)中，你看有一些腦梗塞或者住院其他疾病發(fā)現(xiàn)血糖偏高的時候，你要進(jìn)一步檢查是不是明確的糖尿病。那么明確糖尿病剛才我們也提到的，有空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白或者是葡萄糖耐量實(shí)驗等等。這是第一個，這是血糖這一塊。
第二個我們還存在一個分型，就你一旦診斷糖尿病以后，你大概是哪一種類型。實(shí)際上從前面我們也能夠看出來，就是如果你是年齡偏輕的，又是兒童血糖很高、胰島功能很差，那我們可能會有一型。那你說我怎么知道I型和II型，這個作為糖尿病的一個正常的診療療程來說，就一定要查胰島功能。因為這個我們有時候在病人的病歷當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)有一些就是衛(wèi)生所或者基層醫(yī)院，它只關(guān)注了病人的血糖。
我一看病人血糖15甚至于16趕快就用藥，但是他沒有關(guān)注病人的胰島功能。就如果你的胰島功能是嚴(yán)重不足的，你毫無疑問首選胰島素治療。如果你的胰島功能有抵抗，所謂抵抗就是說遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們正常人的胰島素水平。比如說我們正常的胰島，你看我們醫(yī)院的正常范圍是700到900，如果他的空腹1000以上，餐后三四千。那么這個病人是有胰島素的量，但是它的質(zhì)不好。那么這種情況叫胰島素抵抗，也就是說他的胰島素不敏感。那么我們的治療方案就是要用增加胰島素敏感性的藥，那么這部分的藥首先運(yùn)動就是增加胰島素敏感性，就加強(qiáng)運(yùn)動這是第一步。
第二個如果這個人肥胖，那么要控制體重，體重下來以后有時候病人血糖會明顯地下來。第三個那么我們胰島素的增敏劑，比如說像二甲雙胍，二甲雙胍應(yīng)該說是全世界，只要他沒有禁忌癥，它是一線用藥，那么首選二甲雙胍，二甲雙胍是一個增加胰島素敏感性藥，它不是促進(jìn)胰島素分泌。所以說一定要根據(jù)個人的個體差異情況，那么如果假如胰島素分泌的相對不足，就是有這個量但是不足怎么辦？我們可能可以用一點(diǎn)磺脲類的促進(jìn)胰島素的分泌劑，然后血糖下來以后再進(jìn)行一定的調(diào)整。另外我們?nèi)绻€有一部分中老年人，你餐后血糖偏高、空腹很好，那我們可以加一點(diǎn)延緩葡萄糖吸收的藥，比如說α-糖苷酶抑制劑，這樣子可以控制餐后血糖。因此你的一個治療方案的確定，一定是根據(jù)你的具體情況。
你像我們還有比如說妊娠糖尿病的，它一定是首選胰島素，因為目前我們還沒有大量的資料，來證明口服降糖藥對妊娠沒有一點(diǎn)影響，沒有致畸等等。當(dāng)然這些口服藥用在妊娠糖尿病病人身上的話，我們有一些國外的資料也在做，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。但是在我們國內(nèi)，目前指南當(dāng)中還是要求，糖尿病合并妊娠或者是妊娠時候發(fā)現(xiàn)糖尿病，一定是首選胰島素。那么等你懷孕過以后、生完孩子以后，再重新評估你的胰島功能和血糖情況，然后再調(diào)整治療方案。所以一定是根據(jù)你的具體情況，確定你的治療方案。
