糖尿病的預(yù)防和治療
1、糖尿病真的能夠根治嗎
用戶(hù)：經(jīng)常聽(tīng)廣告上說(shuō)可以徹底治愈糖尿病，請(qǐng)問(wèn)沈主任，糖尿病真的能夠根治嗎？
沈主任：這個(gè)是這樣子，糖尿病目前全世界對(duì)糖尿病的定論是控制，可以控制，但是不回答或者就是說(shuō)目前還沒(méi)有辦法能夠根治。所以現(xiàn)在有一些廣告或者一些保健品在做廣告的時(shí)候會(huì)提到，用了這個(gè)藥以后糖尿病可以根治。那目前是錯(cuò)誤的，但是要看這個(gè)病人的情況。我們?cè)?jīng)在2003年到2007年左右，我們?nèi)珖?guó)做過(guò)一個(gè)早期糖尿病的一個(gè)強(qiáng)化控制和干預(yù)。那么這一部分糖尿病病人人群我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)以后，給他用一些強(qiáng)化的手段，比如說(shuō)胰島素皮下棒或者試針胰島素。
那么經(jīng)過(guò)強(qiáng)化以后，他的血糖會(huì)達(dá)到很好的標(biāo)準(zhǔn)，然后把所有的口服藥停掉，患者僅僅通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)，這種情況下我們有百分之三十幾的病人可以達(dá)到不用藥，那么血糖也控制得很好。但這部分病人，我們目前還不考慮他是根治，他還要繼續(xù)嚴(yán)格地控制飲食、執(zhí)行糖尿病的飲食管理，還要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、還要在我們醫(yī)生的監(jiān)控下繼續(xù)隨訪(fǎng)血糖。
所以說(shuō)如果廣播中也好或者一些營(yíng)養(yǎng)保健品的廣告中提到糖尿病根治，那么請(qǐng)大家不要完全相信。應(yīng)該說(shuō)糖尿病目前是可以控制，那么在自己和在醫(yī)生的共同管理下，能夠很好地控制血糖，然后防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。這是我們目前治療糖尿病最希望得到的結(jié)果，根治目前我們?cè)谔悄虿〔∪说牟±砩砘A(chǔ)上面，還不好回答這個(gè)問(wèn)題。那也許以后隨著科學(xué)的發(fā)展，可能有更好的一些方法，能夠控制、能夠甚至于根治疾病。那么我們就再拭目以待，但目前是控制血糖、控制糖尿病。
2、總結(jié)
糖尿病的預(yù)防和治療
記者：感謝沈主任對(duì)我們聽(tīng)眾的耐心講解，下面能不能麻煩沈主任，對(duì)我們聽(tīng)眾做一個(gè)總結(jié)？
沈主任：這樣子，我們好像今天主要牽涉到的是糖尿病的一些治療問(wèn)題對(duì)吧？那么糖尿病隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、飲食的改變還有生活方式的改變，應(yīng)該說(shuō)在發(fā)病率越來(lái)越提高。那么在前幾年上海的一個(gè)統(tǒng)計(jì)，我們幾乎糖尿病的發(fā)病率，尤其是二型糖尿病幾乎達(dá)到11.0%以上。那么這個(gè)發(fā)病率還是很高的，那么這個(gè)人群是在全國(guó)的一個(gè)統(tǒng)計(jì)。那也就是說(shuō)，在我們的身邊可能十個(gè)里面就會(huì)有一個(gè)顯性糖尿病。那么還有一個(gè)兩倍以上的一個(gè)隱性的，所謂隱性的當(dāng)時(shí)我們提到就是糖耐量異常，或者血糖介于正常人和糖尿病病人之間，那么糖尿病我們大家要認(rèn)識(shí)到糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥。
那么從它的治療角度來(lái)說(shuō)，我們首先強(qiáng)調(diào)的是預(yù)防。因?yàn)閼?yīng)該說(shuō)我們預(yù)防大于治療，那么在預(yù)防過(guò)程當(dāng)中我們可能主要的工作是在我們患者自身，一個(gè)是把自己的飲食管理好，第二個(gè)自己的生活方式要改善。盡量要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，就像比如說(shuō)上網(wǎng)、開(kāi)車(chē)、上電腦，這種靜止型的生活方式盡量改善。那么飲食方面我們剛才也提到的，可能更關(guān)注的是你如何合理化飲食，我們現(xiàn)在也有很多正規(guī)的臨床營(yíng)養(yǎng)師可以進(jìn)行指導(dǎo)，如果發(fā)現(xiàn)糖尿病以后，我們希望廣大觀眾還是不要怕，要到正規(guī)的糖尿病科醫(yī)生那邊去檢查，去根據(jù)自己的具體個(gè)體化來(lái)定一定的個(gè)體化治療方案，另外還要對(duì)自己的并發(fā)癥要進(jìn)行篩查。剛才我們也提到了，總的來(lái)說(shuō)如果你血糖控制得很平穩(wěn)，那么兩個(gè)禮拜你起碼要監(jiān)測(cè)兩次以上的血糖。
這個(gè)兩次我們希望空腹有兩次、餐后有兩次，然后每3個(gè)月做一次糖化血紅蛋白，然后每半年做一些糖尿病并發(fā)癥的篩查，比如說(shuō)眼底照相，糖尿病的腎病，就是微量白蛋白。那么每半年我們要做一些代謝指標(biāo)的檢查，就剛才提到的血脂、尿酸等等。這樣子我們就綜合管理好這個(gè)糖尿病，應(yīng)該說(shuō)在管理的過(guò)程當(dāng)中，我們患者本身也起了很大的作用對(duì)吧？醫(yī)生是幫你起到一個(gè)原則和大的治療的一個(gè)規(guī)定，那么還有一個(gè)提醒大家的就是，還要相信科學(xué)。就像剛才提到的一些廣告、一些廣播，為了推崇他的一個(gè)藥或者推崇他的一個(gè)保健品，會(huì)告訴你這個(gè)藥可以根治血糖，你怎么怎么多吃。
那么我們希望這一點(diǎn)就大家一定要警惕，就不要太迷信，迷信這些保健品。那當(dāng)然有一些保健品是可以吃的，但是你一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下。因?yàn)槲覀冇幸恍┍＝∑泛屑に?，那么患者本身不知道，但是發(fā)現(xiàn)吃了血糖越來(lái)越高，那么醫(yī)生一看成分不太有利于糖尿病控制的這些保健品，所以說(shuō)這也一定要提醒大家，尤其是我們中老年人。我們上次有個(gè)病人住院，一個(gè)保健品他帶到病房來(lái)，他帶了20種保健品，他放到床上我們把它一一拍照，這個(gè)是做一個(gè)很好的教育資料。結(jié)果他一檢查他吃了這么多保健品血糖很高很高，所以這一點(diǎn)一定要提醒大家。
特殊人群糖尿病問(wèn)題
1、血糖偏高能懷孕嗎？
網(wǎng)絡(luò)用戶(hù)：我的血糖偏高能懷孕嗎？想請(qǐng)教一下沈主任。
沈主任：這個(gè)問(wèn)題很多人都會(huì)問(wèn)到或者會(huì)擔(dān)心，那關(guān)于血糖偏高，那么要進(jìn)行系統(tǒng)地檢查。就是在血糖偏高的人群當(dāng)中，我們要經(jīng)過(guò)一個(gè)正規(guī)的篩查，進(jìn)行葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)等，如果確診糖尿病那么要把他血糖控制在一定的范圍，然后再進(jìn)行懷孕的準(zhǔn)備。也就是說(shuō)一句話(huà)，你如果是糖尿病患者，或者就是說(shuō)在妊娠過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖升高，那么血糖一定要控制好。那么這個(gè)控制得好壞一定有內(nèi)分泌科、糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生幫你把關(guān)。同時(shí)對(duì)于妊娠前的一些檢查，那要經(jīng)過(guò)婦產(chǎn)科醫(yī)生的檢查，然后才能夠進(jìn)行懷孕還是不能懷孕。那么糖尿病如果這個(gè)患者在懷孕之前是糖尿病，那么我們希望通過(guò)胰島素，通過(guò)自身管理和胰島素來(lái)控制好血糖。
對(duì)懷孕的婦女血糖控制要求很高，你看現(xiàn)在我們國(guó)家的指南當(dāng)中要求，懷孕的婦女空腹血糖要求在3.3和5.3之間，那么比我們普通的糖尿病患者血糖控制得更嚴(yán)。所以說(shuō)在我們臨床中我們會(huì)告訴患者，或者告訴這一部分人群，血糖高不是不能懷孕的一個(gè)疾病，但是血糖高你一定要在正常的控制情況，血糖控制好達(dá)到范圍、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，是可以正常懷孕的。那么一旦懷孕以后，一定要在內(nèi)分泌科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，然后把整個(gè)妊娠、分娩等整個(gè)過(guò)程完成，應(yīng)該是可以的。
2、妊娠期糖尿病的調(diào)理
用戶(hù)：就是妊娠期糖尿病的飲食要怎么樣調(diào)理比較合理？
沈主任：關(guān)于妊娠和糖尿病的關(guān)系，這是一個(gè)很大的話(huà)題。那么我們前面一個(gè)問(wèn)題也提到，就如果這個(gè)患者以前是糖尿病，然后妊娠，那么這個(gè)我們叫糖尿病合并妊娠。我們還有一部分人群是以前不知道血糖升高，也不知道是糖尿病。但是在懷孕過(guò)程當(dāng)中檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，這部分人群我們把它歸為妊娠糖尿病，叫GDM。那么糖尿病一共分四大類(lèi)，第一大類(lèi)叫
I型；第二大類(lèi)叫II型；第三大類(lèi)是個(gè)特殊類(lèi)型；第四大類(lèi)就是把它這個(gè)妊娠糖尿病分為第四大類(lèi)。那么妊娠糖尿病的病人包括糖尿病后面妊娠的時(shí)候，它的治療、它的用藥，要跟我們普通糖尿病有很大的不同。首先剛才提到的一個(gè)飲食的問(wèn)題，那么普通糖尿病可能我們要比較嚴(yán)格地執(zhí)行飲食的控制，這個(gè)能量的攝入要特別地控制好。但是如果這個(gè)患者是一個(gè)糖尿病，或者是個(gè)妊娠糖尿病，或者是糖尿病合并妊娠，那么我們的飲食熱卡要適當(dāng)?shù)胤艑挕?/span>
那么比如說(shuō)我們正常的熱卡占總的，碳水化合物占總的熱卡一般是50到60左右，那么我們?nèi)焉锾悄虿】赡軙?huì)放在60%，蛋白質(zhì)可能要放在每天每公斤1.0到1.2卡等等。那也就是說(shuō)熱卡肯定要放寬，因?yàn)樗幸粋€(gè)胎兒還要攝取一定的營(yíng)養(yǎng)和熱量。但是，很多病人在妊娠過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖升高得很明顯，那怎么辦？那么我們強(qiáng)調(diào)第一個(gè)，有一個(gè)就是少食多餐。就是在總的熱卡不變的情況下，我們可能會(huì)采取分餐，早餐可能先吃2/3，然后在兩餐之間比如在9點(diǎn)半或者10點(diǎn)，再進(jìn)1/3的餐，包括中午和晚上。這樣子就保證它總的熱卡不變，但是分餐進(jìn)行就不會(huì)引起血糖波動(dòng)太大。
第二個(gè)我們是希望在攝入這個(gè)碳水化合物的時(shí)候，最好是吃一點(diǎn)就是生糖指數(shù)比較低的碳水化合物。比如說(shuō)像我們的糯米和精白大米，這種生糖指數(shù)很高的，我們就不希望他吃得太多，可能配合一點(diǎn)粗糧、雜糧。另外加強(qiáng)一點(diǎn)就是蔬菜、維生素C、礦物質(zhì)等等這些方面的攝入。那么我們對(duì)能夠運(yùn)動(dòng)的孕婦，那么還要加強(qiáng)一點(diǎn)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，千萬(wàn)不要因?yàn)閼言辛司统粤瞬粍?dòng)，或者就是減少很多的運(yùn)動(dòng)量。這樣子在妊娠期間不要讓她血糖過(guò)高。那么熱卡我們主要一個(gè)是少食多餐，第二個(gè)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
我們現(xiàn)在臨床很多醫(yī)院都有臨床營(yíng)養(yǎng)科，他們也可以給糖尿病合并妊娠的婦女進(jìn)行很好的飲食指導(dǎo)，就是少食多餐，增加一些維生素、蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。那么當(dāng)然還要根據(jù)自己自身的體重情況，比如說(shuō)你已經(jīng)過(guò)胖了，那你的飲食可能要相對(duì)的控制。那么可能是這三個(gè)方面吧，內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科加上一個(gè)營(yíng)養(yǎng)科，共同管理好這個(gè)飲食，對(duì)血糖會(huì)控制得更好一點(diǎn)。
3、老年性糖尿病需注意的問(wèn)題
記者：想問(wèn)一下沈主任，老年性糖尿病在治療上要特別注意哪些問(wèn)題？
沈主任：好的，老年性糖尿病的確是在我們所有糖尿病病人當(dāng)中是一個(gè)特殊的人群。因?yàn)槲覀兝夏耆私?jīng)常會(huì)合并高血壓、腦梗塞、腦血管疾病，還有一些心臟方面的疾病。比如說(shuō)心梗、心臟供血不足等等，還有一些動(dòng)脈的狹窄。那么注意幾點(diǎn)，第一點(diǎn)最主要的是避免低血糖的發(fā)生，就是老年性的糖尿病這廣大患者一定要注意，血糖一定要監(jiān)控。因?yàn)槲覀兊共皇翘赂哐?，主要是怕低血糖，因?yàn)閲?yán)重的低血糖會(huì)導(dǎo)致明顯的一些急性并發(fā)癥，比如說(shuō)心梗、腦梗、甚至于更嚴(yán)重的一些其他情況。
那么你說(shuō)我怎么樣子知道？一個(gè)你家里面要備一臺(tái)血糖儀，第二個(gè)我們也希望你能夠自己或者在家人的陪同下，經(jīng)常到內(nèi)分泌專(zhuān)科來(lái)調(diào)整治療方案。你像我們?cè)?jīng)有一個(gè)老年人就是這樣，他感冒、發(fā)燒、拉肚子而且飲食很差。但是他的口服降糖藥，他很聽(tīng)醫(yī)生的話(huà)他一直在堅(jiān)持吃，那么他吃了這種磺脲類(lèi)的降糖藥，再加上他吃的飲食攝入量不夠然后又在腹瀉，實(shí)際上已經(jīng)出現(xiàn)了一個(gè)血糖偏低。那么偏低的情況下他也沒(méi)有去監(jiān)測(cè)血糖，也沒(méi)有及時(shí)地減降糖藥。那么后來(lái)就出現(xiàn)一個(gè)很?chē)?yán)重的低血糖，被家人發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)昏迷在家。那么從家里面送過(guò)來(lái)，在我們醫(yī)院急診的時(shí)候只有2.2的血糖。
那么這個(gè)血糖對(duì)一個(gè)70歲以上的老年人來(lái)說(shuō)就非常危險(xiǎn)，那么如果他有腦梗塞，他會(huì)引起大片的梗塞，甚至于腦出血甚至于心梗。所以說(shuō)這一塊血糖我們最重要的就是，不要讓自己發(fā)生低血糖。希望你有一個(gè)血糖儀，希望你根據(jù)你自己的一些身體狀況在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整一定的指導(dǎo)方案。那我們剛才講了吃藥，那有的老年人還在打胰島素，這一塊就更重要，因?yàn)橐葝u素最大的問(wèn)題就是你調(diào)整得不好，就會(huì)容易發(fā)生一些很?chē)?yán)重的低血糖，這是這一塊。
另外我們還有一部分老年人是這樣，他為了讓自己血糖不是太高，那么飲食控制得過(guò)嚴(yán)。過(guò)嚴(yán)也會(huì)帶來(lái)前面一個(gè)低血糖的情況。所以飲食尤其是對(duì)一些偏瘦的老年人，那么我們的飲食適當(dāng)?shù)剡€可以放寬一點(diǎn)。那么這個(gè)情況，這個(gè)原則上讓醫(yī)生幫你掌握大的原則，要告訴你怎么調(diào)整飲食。
你像我們前一段時(shí)間收的一個(gè)老年人也是這樣，他都不太想吃飯，但是他血糖偏低怎么辦？那我們甚至于這時(shí)候給他吃一點(diǎn)含糖份并不是太高的水果，獼猴桃、草莓、櫻桃、梨子等等，但是要有醫(yī)生指導(dǎo)下控制你的血糖。所以說(shuō)這個(gè)低血糖一定是老年人的最主要的一個(gè)事件，所以盡量避免發(fā)生。其他的我們還是希望，你及時(shí)到內(nèi)分泌科做一些相關(guān)并發(fā)癥的檢查，主要是這些內(nèi)容。
控制血糖及相關(guān)檢查
1、血糖高需要再?gòu)?fù)查后查血糖和糖化血紅蛋白嗎？
記者：現(xiàn)在有一位網(wǎng)絡(luò)用戶(hù)他是這樣提問(wèn)的，就是他前段時(shí)間體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖是8，醫(yī)生要他復(fù)查餐后的血糖和糖化血紅蛋白。請(qǐng)問(wèn)沈主任，一定要這么做嗎？
沈主任：這個(gè)醫(yī)生應(yīng)該說(shuō)做得很對(duì)，那在我們所有的體檢患者當(dāng)中，我們大多數(shù)病人查的是空腹血糖。那么現(xiàn)在這個(gè)牽涉到糖尿病的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在我們正常人群中，如果這個(gè)病人的血糖超過(guò)5.6，那我們就希望這個(gè)患者就要進(jìn)行糖尿病的篩查。那剛才提到的空腹達(dá)到8.0，那這一次的血糖我們目前不能診斷糖尿病，還要進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的檢查。那這個(gè)檢查包括首先這個(gè)血糖應(yīng)該是靜脈血，剛才提到的應(yīng)該是個(gè)靜脈血。
那么末梢血糖，因?yàn)楝F(xiàn)在有很多患者或者很多人群用血糖儀監(jiān)測(cè)，這個(gè)末梢血糖目前還不能夠作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。那么一旦發(fā)現(xiàn)我們血糖偏高，我們需要怎么做？如果有口干、多飲多尿、消瘦、體重下降，這種很明顯的臨床癥狀，空腹血糖又大于等于7.0以上，或者和餐后2小時(shí)的血糖大于等于11.1以上。
那么這部分人群就可以診斷為糖尿病，但如果你的血糖在正常人和7.0之間，如果說(shuō)它是6.1、6.5這個(gè)空腹血糖，或者餐后也是在超過(guò)正常的7.8，但是又小于11.1，那么這一部分人群怎么辦？這部分人群需要做一個(gè)叫口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，那么這個(gè)實(shí)驗(yàn)做下來(lái)以后，通過(guò)他的空腹血糖、通過(guò)他的餐后兩小時(shí)血糖的標(biāo)準(zhǔn)判斷。剛才提到的一個(gè)是7.0，一個(gè)11.1，然后來(lái)診斷它是不是糖尿病人群。剛才也提到一個(gè)糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白在我們糖尿病病人當(dāng)中，也是個(gè)很重要的隨訪(fǎng)指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)。
那么正常的范圍我們應(yīng)該是小于6.0，如果你的糖化血紅蛋白大于6.0，那就提示你前一階段的血糖水平。因?yàn)樘腔t蛋白反映的是三個(gè)月的平均血糖水平，那也就是提示你的前三個(gè)月的血糖就開(kāi)始升高。所以說(shuō)綜合看，空腹、餐后加上糖化，這樣子就基本上覆蓋了一個(gè)血糖的范圍。那么空腹、飯后一般是指近階段的，那么還有個(gè)糖化血紅蛋白一般是三個(gè)月以前的，這樣來(lái)綜合判斷你的血糖水平。那么我想說(shuō)這個(gè)醫(yī)生做得很對(duì)，所以你血糖偏高一定要繼續(xù)檢查下去。
2、低血糖的表現(xiàn)及預(yù)防
記者：這邊有一個(gè)問(wèn)題就是想問(wèn)一下，低血糖時(shí)會(huì)有哪些主要表現(xiàn)，該如何預(yù)防?？赡芨鷦偛诺膯?wèn)題有點(diǎn)接近。
沈主任：對(duì)，剛才我們還沒(méi)提到低血糖的表現(xiàn)是吧？低血糖最明顯的一個(gè)癥狀就是饑餓，饑餓就是它有一些交感神經(jīng)興奮的癥狀。那我們把這一類(lèi)的癥狀都放在交感神經(jīng)興奮，比如說(shuō)他有出虛汗，就是全身冒汗、有饑餓感、有手抖，甚至于我們有一些病人還會(huì)出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。特別是剛才提到的老年人，因?yàn)樗慕桓猩窠?jīng)有的時(shí)候反映得不太敏感，那么他直覺(jué)就會(huì)出現(xiàn)到抑制狀態(tài)。
抑制狀態(tài)就是病人先開(kāi)始神志不清楚，甚至于發(fā)現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，然后再?zèng)]有被發(fā)現(xiàn)、再?zèng)]有及時(shí)補(bǔ)充糖份的話(huà)他會(huì)昏迷。那么這種例子在我們臨床中見(jiàn)得非常多見(jiàn)，我們很多糖尿病病人低血糖的時(shí)候，特別是老年人送到急診的時(shí)候，都是被家人發(fā)現(xiàn)早晨起來(lái)叫不醒，然后再叫也不叫醒，發(fā)現(xiàn)他神志都不是太清楚，大小便甚至于失禁。這個(gè)實(shí)際上比我們有癥狀的更危險(xiǎn)，就是大家要知道，那么我們?cè)趺崔k呢？
你出去的時(shí)候或者你的包包里面都要備一點(diǎn)東西，如果你經(jīng)常會(huì)發(fā)生低血糖，或者你自己的血糖調(diào)得不好的，一個(gè)要到醫(yī)院來(lái)調(diào)整血糖，第二個(gè)平時(shí)這個(gè)包包里面要放一點(diǎn)零食。這個(gè)零食我們不是說(shuō)讓你平時(shí)就吃，就是預(yù)防有一些低血糖的癥狀。你正好在馬路上或者正好在買(mǎi)菜，或者正好在逛商店，如果你真的有這種癥狀的時(shí)候，你就先吃一點(diǎn)東西。那這時(shí)候要防止你嚴(yán)重的低血糖，要來(lái)得及時(shí)一點(diǎn)。我們不希望到了一個(gè)血糖很低的狀態(tài)，出現(xiàn)一些神志的癥狀你再開(kāi)始去對(duì)癥治療，那就比較晚。所以一個(gè)是治療方案及時(shí)調(diào)整，第二個(gè)身邊擺一點(diǎn)東西，一旦出現(xiàn)心慌、出虛汗、手抖、饑餓，而你身邊又不在家的時(shí)候你先補(bǔ)充一點(diǎn)能量，這樣防止更嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。
3、糖尿病患者是不是血糖控制得越低越好？
記者：感謝沈主任的耐心講解，現(xiàn)在還有一個(gè)問(wèn)題是這樣的，糖尿病患者是不是血糖控制得越低越好？
沈主任：不是這樣，那這個(gè)我們講一個(gè)大概的一個(gè)范圍，如果是妊娠的病人現(xiàn)在指南中要求空腹在3.3到5.3，那么餐后都要小于7.8甚至于更低。但是這個(gè)前提一定是在不能有低血糖的代價(jià)情況下，因?yàn)槲覀冇幸恍┎∪说难遣▌?dòng)很大，那么不能夠完全去摳這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，然后讓病人發(fā)生低血糖，這是這個(gè)情況。第二個(gè)大家還有一個(gè)極端就是兒童，還有一個(gè)特殊人群就是兒童，兒童他在生長(zhǎng)發(fā)育期，雖然我們希望他血糖控制得好一點(diǎn)，對(duì)他并發(fā)癥影響小。但是如果他在12、13歲，在生長(zhǎng)發(fā)育之前，那我們希望他的血糖可能還要偏高一點(diǎn)，這樣子不會(huì)影響他的生長(zhǎng)發(fā)育，而且飲食我們也放寬一點(diǎn)。那么可能家長(zhǎng)就會(huì)問(wèn)，你讓他吃這個(gè)、吃那個(gè)，我們小孩血糖高了怎么辦？這時(shí)候高我們就一定用胰島素控制，那么這個(gè)是一部分人群，剛才也提到一部分老年人。
老年人血糖一般要放寬。另外我們還有一部分病人就是，你像我們有一些手術(shù)的病人或者重癥監(jiān)護(hù)室的病人，那么他的血糖空腹我們甚至于會(huì)更高一點(diǎn)。因?yàn)閲?yán)重的低血糖會(huì)對(duì)他其他的一些病，會(huì)帶來(lái)加重的后果。因此就是說(shuō)，一定不是血糖越低越好，一定看不同的人群有不同的控制范圍。
相關(guān)并發(fā)癥問(wèn)題
1、患糖尿病皮膚瘙癢怎么辦？
記者：好，感謝沈主任的耐心解答。這邊有一位網(wǎng)絡(luò)用戶(hù)問(wèn)，他有糖尿病已經(jīng)八年了，最近總感覺(jué)皮膚搔癢，這是怎么回事兒？他該怎么辦呢？想請(qǐng)教一下沈主任。
沈主任：這位患者如果有皮膚搔癢，因?yàn)槠つw搔癢的原因也比較多，但是他因?yàn)榛加刑悄虿。砸粋€(gè)要檢查血糖。那么我們?cè)诤芏嗵悄虿』颊弋?dāng)中發(fā)現(xiàn)，血糖控制得不好或者血糖很高的情況下，它首先表現(xiàn)為皮膚的不舒服。皮膚可以搔癢，可以出現(xiàn)皮疹，甚至于更嚴(yán)重的一些皮膚疾病。所以建議他第一個(gè)要去檢查血糖，那么如果血糖發(fā)現(xiàn)控制得不好，很高，那希望他及時(shí)地去內(nèi)分泌科進(jìn)行調(diào)整藥物。如果口服藥控制得不好，那么還要及時(shí)用胰島素。那么這個(gè)就是得要內(nèi)分泌的醫(yī)生進(jìn)行一些指導(dǎo)，就是治療方面的指導(dǎo)。
但是我們也有很多病人是皮膚病和糖尿病同時(shí)伴發(fā)，所以你也不要忽略皮膚科的一些疾病，因此我們這個(gè)病人或者這一部分病人皮膚搔癢的，如果你要觀察到皮膚上面有一些皮疹或者濕疹，你還要去就診皮膚科，讓皮膚科的專(zhuān)科醫(yī)生再判斷，你有沒(méi)有合并皮膚科的疾病。那么在血糖很高的時(shí)候，有的皮膚病會(huì)出現(xiàn)癥狀加重，所以這個(gè)時(shí)候可能要兩個(gè)科同時(shí)治療。
2、如何預(yù)防并發(fā)癥？
記者：下面有一個(gè)網(wǎng)友問(wèn)一下沈主任，就是有了糖尿病如何才能防止并發(fā)癥的發(fā)生？
沈主任：這個(gè)問(wèn)題也是很重要的問(wèn)題，那么糖尿病并發(fā)癥我們先想主要是兩大類(lèi)，一個(gè)是大血管并發(fā)癥，一個(gè)是微血管并發(fā)癥。那么大血管并發(fā)癥主要是在血脂、動(dòng)脈硬化、腦梗塞、心肌梗塞。還有代謝指標(biāo)、高血脂、高尿酸、血管的狹窄等等。主要是這一塊是大血管并發(fā)癥，那么微血管并發(fā)癥主要是在糖尿病的腎臟，就是腎臟的一些微血管并發(fā)癥，最早發(fā)現(xiàn)就是微量白蛋白尿。第二個(gè)微血管并發(fā)癥還表現(xiàn)在眼底。那么第三個(gè)主要是一個(gè)糖尿病的周?chē)窠?jīng)病變，那么這些并發(fā)癥你說(shuō)怎么樣子預(yù)防？就是一個(gè)你一旦被診斷糖尿病以后，我們剛才提到的怎么樣子控制，那么怎么樣子監(jiān)測(cè)。那么就需要你按照規(guī)定的時(shí)間來(lái)進(jìn)行檢測(cè)血糖，比如說(shuō)你剛剛發(fā)現(xiàn)血糖升高，你一個(gè)星期或者兩個(gè)星期起碼要有監(jiān)測(cè)血糖的工作。那么這個(gè)監(jiān)測(cè)血糖一般來(lái)說(shuō)，我們是希望你在自己家監(jiān)測(cè)。一個(gè)月左右，你一定要把監(jiān)測(cè)的血糖告訴內(nèi)分泌科的醫(yī)生，糖尿病科的醫(yī)生幫你調(diào)整一定的治療方案。
那么這個(gè)血糖我們一般是這種情況的，就空腹血糖。如果你是一個(gè)中年人空腹血糖，我們希望你在5到7左右。如果你是一個(gè)70歲以上的老年人，那么我們血糖可能會(huì)放寬一點(diǎn)?？崭挂话阍?到9之間，那么當(dāng)然你還要合并，如果你合并一些急性并發(fā)癥、急性腦梗塞或者心梗，那可能血糖可以放寬一點(diǎn)。那也就是說(shuō)要監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整你的治療方案。那么餐后血糖也是這樣，餐后血糖如果你是個(gè)普通的糖尿病，青中年的，那么我們希望你的血糖餐后不要超過(guò)8.0，如果年齡偏大一點(diǎn)不要超過(guò)10等等。那么這些標(biāo)準(zhǔn)都是有個(gè)體化，所以這個(gè)需要你要長(zhǎng)期地跟糖尿病科醫(yī)生進(jìn)行溝通、隨訪(fǎng)。那么醫(yī)生給你及時(shí)地調(diào)整血糖，也就是說(shuō)血糖的控制的好壞是并發(fā)癥一個(gè)很重要的因素。另外我們前面也提到一個(gè)糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白我們要求在7.0以下，如果你年齡更輕一點(diǎn)要求在6.5以下。因?yàn)樘腔t蛋白直接跟糖尿病的并發(fā)癥有一定的相關(guān)性，那么血糖監(jiān)測(cè)這一塊需要你自己做，需要做管理，也需要醫(yī)生幫你調(diào)整胰島素或者口服降糖藥的用量，那么這一塊是一個(gè)很重要的。
那第二個(gè)就是并發(fā)癥的篩查，一般我們主張作為一個(gè)眼底的病變，我們一般希望3個(gè)月到半年一定要做一次眼底的檢查。那么這個(gè)眼底的檢查現(xiàn)在很多醫(yī)院都有一些非散瞳的眼底照相。你像鼓樓醫(yī)院還有各個(gè)醫(yī)院它有非散瞳的，非散瞳對(duì)眼睛的影響不是太大。如果你的眼底每次查都很好，那么你半年一次就可以了。
第二個(gè)就是我們的腎臟，腎臟這一塊很重要，因?yàn)橐坏┑侥I臟不好到有明顯的臨床癥狀，那么多半地進(jìn)入到臨床的三期，糖尿病、腎病的三期以上。所以早期要做微量白蛋白和蛋白尿的檢測(cè)，那么這個(gè)我們也希望三個(gè)月一次，如果你每一次檢查都是很理想的，那么半年一次。那么這兩個(gè)糖尿病微血管并發(fā)癥很重要，它是完全和糖尿病的血糖控制有一定的相關(guān)性。那么剛才提到一些大血管并發(fā)癥怎么樣預(yù)防？這個(gè)主要是我們的一個(gè)代謝指標(biāo)的檢測(cè)，就是我們的血脂情況、甘油三酯、膽固醇、低密度、高密度等等，第二個(gè)就是就是還有一個(gè)尿酸的情況。那么這個(gè)檢查一般來(lái)說(shuō)，我們的生化全套里面全部包括，生化全套我們希望如果你有不正常的，你的血脂、你的尿酸起碼每半年要做一次，如果發(fā)現(xiàn)不正常一定要及時(shí)地治療。那么這幾個(gè)情況，嚴(yán)密監(jiān)控那我想你的并發(fā)癥應(yīng)該會(huì)延緩它的發(fā)生，或者甚至于我們希望它不發(fā)生。
那么糖尿病實(shí)際上不可怕，可怕的是并發(fā)癥，這個(gè)大家都知道，所以你經(jīng)常監(jiān)控這幾個(gè)指標(biāo)，應(yīng)該說(shuō)你的并發(fā)癥會(huì)盡量讓它不來(lái)或者是來(lái)得晚一些。
3、糖尿病伴有高血壓、高血脂如何治療？
記者：糖尿病患者如果同時(shí)也帶有高血壓、高血脂，這樣該怎樣治療？
沈主任：糖尿病合并高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖，很多見(jiàn)，尤其是我們這個(gè)中年的II型糖尿病患者。那么這個(gè)目前也是大家研究的熱點(diǎn)，為什么呢？因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)有一部分糖尿病病人，血糖控制得不錯(cuò)，但是他的冠心病的發(fā)病率，或者他的心臟的一些并發(fā)癥并沒(méi)有明顯的減少。但是對(duì)于這部分人群，我們一定要強(qiáng)調(diào)的是綜合管理、綜合治療。所以現(xiàn)在血糖的控制也是要求不單單控制血糖，一定是在控制血糖的同時(shí)要管理他的體重。因?yàn)槲覀冇幸恍┨悄虿〔∪?，比如說(shuō)打胰島素的糖尿病病人他會(huì)體重增加，用磺脲類(lèi)的人他會(huì)體重增加，所以體重的管理很重要。
第二個(gè)我們要同步監(jiān)測(cè)他的血脂，血脂對(duì)我們糖尿病并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，或者對(duì)心臟并發(fā)癥來(lái)說(shuō)影響最大的還是低密度膽固醇，這個(gè)指標(biāo)我們要嚴(yán)密地監(jiān)控。其次就是我們還有個(gè)代謝指標(biāo)叫尿酸，尿酸大家可能經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到痛風(fēng)、痛風(fēng)是吧？那么目前高尿酸血癥和痛風(fēng)也是我們糖尿病的一個(gè)伴發(fā)癥，一個(gè)很重要的伴發(fā)癥，這個(gè)我們也需要關(guān)注。
那么血脂剛才也提到了，那么這個(gè)情況就是一個(gè)綜合管理，所以在控制血糖的同時(shí)要關(guān)注他的體重、血脂。那么血脂高怎么辦？第一個(gè)飲食控制，飲食很重要。第二個(gè)我們要用一定的藥物，那么如果這個(gè)患者是甘油三酯高，我們要用一些貝特類(lèi)的藥。如果這個(gè)患者是膽固醇水平高，低密度膽固醇水平高，那我們要用一些他汀類(lèi)的藥，那么臨床中有很多他汀類(lèi)的藥。
那么如果這個(gè)病人尿酸高，尿酸也是這樣，尿酸跟飲食關(guān)系很大。那么尿酸我們說(shuō)跟嘌呤有關(guān)系，那么嘌呤是哪些飲食呢？一個(gè)是豆制品，還有一個(gè)是動(dòng)物內(nèi)臟。所以換句話(huà)，還是要嚴(yán)格控制好飲食。那么有一些尿酸高的病人，靠飲食控制不了，那么我們也需要用一些藥，你比如說(shuō)小蘇打檢化尿液，然后讓尿酸從小便排掉。第二個(gè)也可以用一些降低尿酸的藥，促進(jìn)尿酸排泄和減少尿酸合成的藥。那么尿酸藥的使用，我們也希望在這個(gè)內(nèi)分泌科當(dāng)中的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)。我們有很多類(lèi)型，但是要根據(jù)個(gè)人的具體情況。你比如說(shuō)痛風(fēng)急性發(fā)作的時(shí)候，我們選什么藥？不急性發(fā)作的時(shí)候選什么藥對(duì)吧？那么尿酸高的病人有一個(gè)基礎(chǔ)的就是多喝水，大量飲水，多吃堿性的食物這是一個(gè)最基礎(chǔ)的。那么藥物的使用我們有很多，有這個(gè)別嘌呤醇等等，但是這個(gè)希望還是在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下服用，因?yàn)檫@些藥也有一定的副作用和并發(fā)癥和一些副反應(yīng)，所以要嚴(yán)密監(jiān)控。
糖尿病的預(yù)防
1、甜食吃多了就會(huì)得糖尿病？
記者：這邊有一位網(wǎng)絡(luò)患者提問(wèn)說(shuō)，是不是甜食吃多了就會(huì)得糖尿病？
沈主任：這個(gè)有很多有這種想法，因?yàn)橛械臅r(shí)候我們?cè)陂T(mén)診看病的時(shí)候也會(huì)發(fā)現(xiàn)，有的病人就會(huì)問(wèn)我們醫(yī)生，我平時(shí)也不吃甜食我為什么會(huì)得糖尿?。磕敲匆灿腥藭?huì)講說(shuō)，我平時(shí)吃的甜食很多但是我血糖不高。這個(gè)就要去了解糖尿病的一個(gè)發(fā)病的原因，因?yàn)槲覀冋f(shuō)糖尿病主要分為兩大類(lèi)，一個(gè)類(lèi)叫I型、一個(gè)叫II型。那么一型糖尿病主要是它的胰島β細(xì)胞功能，被一些免疫因素或者一些病毒的因素嚴(yán)重破壞。破壞得很?chē)?yán)重，那么它的胰腺的β細(xì)胞不能夠釋放胰島素，這時(shí)候會(huì)出現(xiàn)血糖會(huì)很高。那么這一部分人群都半見(jiàn)于兒童和青少年，那么它的特點(diǎn)是口干、多飲多尿的癥狀會(huì)非常明顯，年齡偏輕，病人的血糖會(huì)很高，甚至于會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥酮癥。那么這部分小孩我們也會(huì)去問(wèn)，他并不是吃很多的糖。那么它跟他的免疫因素有關(guān)系，另外他的免疫的一些指標(biāo)，就是胰島細(xì)胞抗體等等會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性。那么還有一大類(lèi)是II型，可能我們?cè)谂R床中80%以上的病人都是II型糖尿病，都是一些成人的或者體重還偏胖的糖尿病。
那么二型糖尿病病人他的胰島細(xì)胞功能大多數(shù)破壞的不嚴(yán)重，那為什么會(huì)出現(xiàn)血糖升高？那這是它分泌出來(lái)的胰島素，和它胰島素的受體作用不敏感。這樣子，就盡管它有很多的胰島素，但是它不能夠發(fā)揮降糖作用所以血糖會(huì)很高。那么二型糖尿病一般來(lái)說(shuō)，和遺傳體質(zhì)有關(guān)系。就是大多數(shù)病人的家中有一個(gè)或者兩個(gè)糖尿病，或者有一些隱性的糖尿病，那么也就是說(shuō)二型的糖尿病或者就是說(shuō)大多數(shù)的糖尿病和家族的遺傳有一定的相關(guān)性。那么因此假如你家中有這種糖尿病的病史，如果你再吃很多的糖，那么會(huì)讓你的糖尿病會(huì)發(fā)生得更早或者就是出現(xiàn)得更嚴(yán)重。那么有一些病人說(shuō)，我說(shuō)吃糖會(huì)不會(huì)出現(xiàn)新的糖尿病。就是說(shuō)我以前沒(méi)有糖尿病，吃了糖以后出現(xiàn)糖尿病。
這個(gè)還是因?yàn)槟氵@個(gè)基因的問(wèn)題，有這種遺傳的機(jī)制然后有個(gè)高糖的刺激，增加了胰島細(xì)胞的一個(gè)負(fù)擔(dān)。因?yàn)槲覀凅w內(nèi)降低血糖的激素只有胰島素，那么外界糖份或者熱卡能量吃得過(guò)多，那么你的胰腺為了讓你的血糖正常，要加強(qiáng)很多的胰島素分泌。那么這種情況下可能會(huì)加重胰腺的分擔(dān)，長(zhǎng)此下去總會(huì)有胰島細(xì)胞功能不全的時(shí)候，那么病人就會(huì)出現(xiàn)臨床型的血糖升高、口干、多飲多尿這些癥狀。所以說(shuō)我們?cè)谄綍r(shí)的飲食當(dāng)中不希望你吃糖份吃得太多，或者就是熱卡太多或者暴飲暴食，這樣長(zhǎng)期下去會(huì)加重胰島的負(fù)擔(dān)。
記者：感謝沈主任的講解，這樣也幫我們走出了一個(gè)誤區(qū)，就是大家可能都會(huì)認(rèn)為，糖吃多了會(huì)得糖尿病，這樣的話(huà)大家也可以走出來(lái)這個(gè)誤區(qū)。
2、預(yù)防糖尿病
記者：現(xiàn)在下面還有一個(gè)問(wèn)題，可能老百姓比較關(guān)心的。就是生活中，我們?nèi)绾文苡行У仡A(yù)防糖尿??？
沈主任：這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該說(shuō)很好，為什么呢？因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在治療疾病，我們現(xiàn)在做的大多數(shù)是治療，我們現(xiàn)在希望預(yù)防。因?yàn)樗械募膊∪绻A(yù)防工作做得很好，那么它的患病率會(huì)下降，它的治療的成本會(huì)下降、并發(fā)癥會(huì)下降。那么如何預(yù)防？是這樣，就是對(duì)每一個(gè)人來(lái)說(shuō)，飲食和運(yùn)動(dòng)很重要。飲食我們希望不要暴飲暴食，不要進(jìn)大量的甜食。你像我們前面有住院的時(shí)候我們有一些病人，比如說(shuō)他是一個(gè)中青年的小伙子，他為了工作、為了他的事業(yè)可能會(huì)有很多的應(yīng)酬。那這個(gè)應(yīng)酬避免不了大餐、大吃大喝、飲酒包括一些吸煙等等。
那么這種生活方式長(zhǎng)此以往下去，一定會(huì)影響到血脂、血糖、胰島功能。它長(zhǎng)期下去以后，如果出現(xiàn)肥胖，肥胖又會(huì)帶來(lái)很多疾病。那么飲食一塊我們是希望大家健康飲食、合理化的一個(gè)飲食的調(diào)配。那么我們飲食主要是包括三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。那么我們希望這三個(gè)飲食的營(yíng)養(yǎng)搭配要合理，盡量減少或者停止這種不健康的飲食方式。這是第一個(gè)，那么第二個(gè)我們要主張的是運(yùn)動(dòng)。這個(gè)運(yùn)動(dòng)如果你有足夠的時(shí)間，你可能每個(gè)星期要有兩到三小時(shí)的時(shí)間，那么我們?nèi)绻阉灤┰诿恳惶斓脑?huà)，早晨、中午、晚上，你飯后休息一刻鐘，如果能再運(yùn)動(dòng)個(gè)半個(gè)小時(shí)，那么這就很好。
那么我們像很多白領(lǐng)，或者像我們現(xiàn)在工作節(jié)奏很緊張的，你沒(méi)有具體的時(shí)間運(yùn)動(dòng)怎么辦？那么把運(yùn)動(dòng)我們是建議是貫穿在工作當(dāng)中。比如說(shuō)你本來(lái)可以坐電梯的，你一樓到五樓，五樓你就爬對(duì)吧？這是一個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，那么在上樓梯的過(guò)程或者在走路的過(guò)程當(dāng)中這也是個(gè)運(yùn)動(dòng)，你盡量減少這種坐電梯、開(kāi)車(chē)、上網(wǎng)靜坐這些不良的生活方式。所以有時(shí)間你就盡量多動(dòng)。
那么我們還主張一個(gè)就是如果你今天實(shí)在避免不了一頓大餐，那么你大餐過(guò)以后你更要額外地加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。所以一個(gè)健康的生活方式很重要，這是我們預(yù)防糖尿病很重要的一點(diǎn)。當(dāng)然到你一旦血糖偏高了，那我們希望你在內(nèi)分泌科，正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下，嚴(yán)格控制好血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
藥物治療糖尿病
1、早期糖尿病用用非藥物來(lái)治療控制血糖嗎？
記者：沈主任，您好。請(qǐng)問(wèn)早期糖尿病能不能用非藥物來(lái)治療控制血糖？
沈主任：如果一個(gè)患者被確診為糖尿病,一旦發(fā)現(xiàn)血糖高你要到正規(guī)的糖尿病科去檢查、去診斷。如果被確診糖尿病是早期，那么早期的概念我們是指血糖不是很高，患者還沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，那么也沒(méi)有嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥。那么這個(gè)情況下，你剛才問(wèn)的問(wèn)題可以給一個(gè)肯定的答復(fù)是可以的。但是要看這個(gè)患者的具體的情況，那么我們一般對(duì)患者的糖尿病的情況教育是這樣。就是在早期初期血糖偏高，我們一般是主張患者給予積極的飲食控制加運(yùn)動(dòng)治療。應(yīng)該在糖尿病的整個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中，我們講有五駕馬車(chē)，那么在這五駕馬車(chē)當(dāng)中有飲食控制、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、藥物治療，血糖的監(jiān)測(cè)和健康管理。
那么在這個(gè)整個(gè)的糖尿病的治療過(guò)程當(dāng)中，我們有三項(xiàng)都是在于患者自己。所以說(shuō)在剛剛發(fā)現(xiàn)血糖升高的時(shí)候，在糖尿病醫(yī)生的指導(dǎo)下，我們可以通過(guò)非藥物的治療方法來(lái)控制血糖。那么這個(gè)主要就包括很好的一個(gè)飲食的管理，適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)運(yùn)動(dòng)。那么還有一些情況，就如果這個(gè)患者被診斷糖尿病，但同時(shí)合并一些其他情況。比如說(shuō)合并一些系統(tǒng)性的一些其他系統(tǒng)的疾病，那么在這種狀況下我們可能要盡快地控制血糖。那么就你剛才的這個(gè)問(wèn)題來(lái)說(shuō)，一個(gè)是早期糖尿病，第二個(gè)沒(méi)有明顯的并發(fā)癥，第三個(gè)一定要在糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行非藥物的干預(yù)治療是可以的。
那么這一部分的內(nèi)容應(yīng)該說(shuō)患者自己通過(guò)糖尿病的教育也要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，所以對(duì)一個(gè)糖尿病病人一旦診斷出來(lái)以后，我們首先告訴他要進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、進(jìn)行自我管理。應(yīng)該是可以達(dá)到的，但是后續(xù)的一些治療還要在這個(gè)內(nèi)分泌科醫(yī)生的嚴(yán)密的監(jiān)控下，再進(jìn)行相應(yīng)的一些對(duì)癥治療和管理。
2、糖尿病需要胰島素終生治療？
網(wǎng)絡(luò)用戶(hù)：打了胰島素后是不是就得終身這樣治療？
沈主任：
這個(gè)臨床都是這樣，可能我們很多糖尿病發(fā)現(xiàn)，身邊的很多病人都在打胰島素。但是胰島素是這樣，就是牽扯到我們剛才講的兩種糖尿病。如果這個(gè)患者或者這個(gè)患兒在內(nèi)分泌科被確診為I型糖尿病，那么毫無(wú)疑問(wèn)他用胰島素是終身用胰島素。就是他因?yàn)槭且葝u功能的絕對(duì)缺乏，所以他要終身使用胰島素。那么在這一類(lèi)人群當(dāng)中，實(shí)際上我們有很多這個(gè)患兒的家屬、患兒的爸爸、媽媽或者爺爺奶奶，就是一直很抵觸胰島素。
但是對(duì)這一類(lèi)的I型糖尿病來(lái)說(shuō)，我們就一定告訴他，因?yàn)槟愕囊葝u功能幾乎是被徹底破壞，一定要按照我們內(nèi)分泌科醫(yī)生的診斷和治療的方法堅(jiān)持用下去，一定是終身使用。那我們很多糖尿病病人在治療過(guò)程當(dāng)中也有誤區(qū)，尤其是一型糖尿病。血糖控制好了，然后胰島素用量很低，再看看有的人不用胰島素就把胰島素停掉。那么這個(gè)I型糖尿病的患者血糖會(huì)越來(lái)越高，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒的昏迷。
那么我們現(xiàn)在病房也經(jīng)常會(huì)收到這部分病人，那么另外對(duì)II型糖尿病來(lái)說(shuō)，如果這就是使用胰島素的適應(yīng)癥。如果II型糖尿病病人血糖很高，比如說(shuō)空腹血糖一下子就大于9.0或者甚至于更高，或者初次診斷的時(shí)候是有糖尿病酮癥或者有很多的慢性并發(fā)癥，或者是這個(gè)病人正在等待一些急診的手術(shù)，另外還有我們剛才提到的合并妊娠。
那么在這種情況下我們需要用胰島素，胰島素用了以后血糖控制良好，然后再檢查它的一些并發(fā)癥情況、胰島功能情況。如果這些情況都好的，也就是說(shuō)胰島功能是正常的，或者就是說(shuō)胰島素還有抵抗，那么病人也沒(méi)有太嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，血糖控制得很好，胰島素用量不大，他很明確是個(gè)II型糖尿病。那么這種情況下，我們可以以胰島素強(qiáng)化醫(yī)療以后，逐漸逐漸過(guò)渡到口服降糖藥。甚至于就像我們一開(kāi)始提到的，甚至于這個(gè)病人只需要飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，那并不是說(shuō)需要終身打胰島素。
所以一定是根據(jù)具體的病人的個(gè)體情況、并發(fā)癥情況、胰島功能情況，來(lái)決定它后續(xù)的一些治療方案。所以這是不能一概而論的。
3、如何選擇適合自己的降糖藥
記者：感謝沈主任，這邊還有一個(gè)問(wèn)題就是，糖尿病患者如何選擇適合自己的降糖藥？
沈主任：這個(gè)可能前面有一些問(wèn)題也牽扯到，那么如何選擇治療方案或者降糖藥，一定是根據(jù)你的個(gè)體差異、個(gè)體情況。那么作為一個(gè)正規(guī)的一個(gè)糖尿病的流程是這樣，第一你要診斷你是不是糖尿病。你像我們有一些患者在體檢中發(fā)現(xiàn)血糖偏高，或者在其他疾病當(dāng)中，你看有一些腦梗塞或者住院其他疾病發(fā)現(xiàn)血糖偏高的時(shí)候，你要進(jìn)一步檢查是不是明確的糖尿病。那么明確糖尿病剛才我們也提到的，有空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白或者是葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)等等。這是第一個(gè)，這是血糖這一塊。
第二個(gè)我們還存在一個(gè)分型，就你一旦診斷糖尿病以后，你大概是哪一種類(lèi)型。實(shí)際上從前面我們也能夠看出來(lái)，就是如果你是年齡偏輕的，又是兒童血糖很高、胰島功能很差，那我們可能會(huì)有一型。那你說(shuō)我怎么知道I型和II型，這個(gè)作為糖尿病的一個(gè)正常的診療療程來(lái)說(shuō)，就一定要查胰島功能。因?yàn)檫@個(gè)我們有時(shí)候在病人的病歷當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)有一些就是衛(wèi)生所或者基層醫(yī)院，它只關(guān)注了病人的血糖。
我一看病人血糖15甚至于16趕快就用藥，但是他沒(méi)有關(guān)注病人的胰島功能。就如果你的胰島功能是嚴(yán)重不足的，你毫無(wú)疑問(wèn)首選胰島素治療。如果你的胰島功能有抵抗，所謂抵抗就是說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們正常人的胰島素水平。比如說(shuō)我們正常的胰島，你看我們醫(yī)院的正常范圍是700到900，如果他的空腹1000以上，餐后三四千。那么這個(gè)病人是有胰島素的量，但是它的質(zhì)不好。那么這種情況叫胰島素抵抗，也就是說(shuō)他的胰島素不敏感。那么我們的治療方案就是要用增加胰島素敏感性的藥，那么這部分的藥首先運(yùn)動(dòng)就是增加胰島素敏感性，就加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)這是第一步。
第二個(gè)如果這個(gè)人肥胖，那么要控制體重，體重下來(lái)以后有時(shí)候病人血糖會(huì)明顯地下來(lái)。第三個(gè)那么我們胰島素的增敏劑，比如說(shuō)像二甲雙胍，二甲雙胍應(yīng)該說(shuō)是全世界，只要他沒(méi)有禁忌癥，它是一線(xiàn)用藥，那么首選二甲雙胍，二甲雙胍是一個(gè)增加胰島素敏感性藥，它不是促進(jìn)胰島素分泌。所以說(shuō)一定要根據(jù)個(gè)人的個(gè)體差異情況，那么如果假如胰島素分泌的相對(duì)不足，就是有這個(gè)量但是不足怎么辦？我們可能可以用一點(diǎn)磺脲類(lèi)的促進(jìn)胰島素的分泌劑，然后血糖下來(lái)以后再進(jìn)行一定的調(diào)整。另外我們?nèi)绻€有一部分中老年人，你餐后血糖偏高、空腹很好，那我們可以加一點(diǎn)延緩葡萄糖吸收的藥，比如說(shuō)α-糖苷酶抑制劑，這樣子可以控制餐后血糖。因此你的一個(gè)治療方案的確定，一定是根據(jù)你的具體情況。
你像我們還有比如說(shuō)妊娠糖尿病的，它一定是首選胰島素，因?yàn)槟壳拔覀冞€沒(méi)有大量的資料，來(lái)證明口服降糖藥對(duì)妊娠沒(méi)有一點(diǎn)影響，沒(méi)有致畸等等。當(dāng)然這些口服藥用在妊娠糖尿病病人身上的話(huà)，我們有一些國(guó)外的資料也在做，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。但是在我們國(guó)內(nèi)，目前指南當(dāng)中還是要求，糖尿病合并妊娠或者是妊娠時(shí)候發(fā)現(xiàn)糖尿病，一定是首選胰島素。那么等你懷孕過(guò)以后、生完孩子以后，再重新評(píng)估你的胰島功能和血糖情況，然后再調(diào)整治療方案。所以一定是根據(jù)你的具體情況，確定你的治療方案。
