中國(guó)醫(yī)院改革30年 歷史進(jìn)程、主要成就與面臨的挑戰(zhàn)　

　　1978年底，黨的十一屆三中全會(huì)做出改革開放的偉大決策，中國(guó)醫(yī)院改革大船也破冰啟航，時(shí)值今日，已經(jīng)走過(guò)了30個(gè)年頭�；仡�30年探索實(shí)踐的歷程，充分肯定和認(rèn)真總結(jié)醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確醫(yī)院改革的方向和思路，對(duì)于進(jìn)一步深化醫(yī)院改革，指導(dǎo)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)具有十分重要的意義�！�

　　一、中國(guó)醫(yī)院改革的歷史進(jìn)程　

　　中國(guó)醫(yī)院改革30年的進(jìn)程，大致可以分為三個(gè)階段：　

　　第一階段：撥亂反正，提高服務(wù)效能（1979-1996年）。新中國(guó)建立以后，黨和政府采取一系列政策和措施，努力建立保障廣大人民群眾健康的醫(yī)療服務(wù)體系。但是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限，加上“文革”十年動(dòng)亂的影響，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，普遍存在“獨(dú)家辦，大鍋飯，一刀切，不核算”的弊端，醫(yī)院越辦越窮，醫(yī)院環(huán)境和秩序臟、亂、差，看病難、住院難、手術(shù)難的問(wèn)題突出。　

　　在這種情況下，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)同志提出，衛(wèi)生部門也要按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事。1979年4月衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見的通知》。由此醫(yī)院開始了以經(jīng)濟(jì)管理為重點(diǎn)的整頓和改革：改革醫(yī)院藥品"以存定銷"的做法，實(shí)行“金額管理，數(shù)量統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)銷”的管理制度；整頓健全了醫(yī)院收費(fèi)制度，制 止了普遍存在的“跑票漏收”現(xiàn)象；建立了定額管理制度，提高了工作效率和設(shè)備使用率等�！�

　　1983～1988年，全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院開展了由點(diǎn)到面、由淺到深、由單項(xiàng)到綜合的改革。1989年～1995年，在繼續(xù)深化醫(yī)院內(nèi)部改革的同時(shí)，開始對(duì)醫(yī)療制度改革進(jìn)行系統(tǒng)改革，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為開始規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平受到重視。在繼續(xù)貫徹醫(yī)院改革的政策規(guī)定的同時(shí),開始注重加強(qiáng)管理, 完善約束機(jī)制,將改革開放與科學(xué)管理密切結(jié)合起來(lái)�！�

　　第二階段：創(chuàng)新機(jī)制，完善配套措施（1996-2005年）。1996年12月9日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。1997 年1月,發(fā)布了 《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生發(fā)展與改革的決定》，這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)程中具有里程碑意義的重要文獻(xiàn)。2000 年2月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，隨后有關(guān)部門先后制定下發(fā)了一系列配套文件。1997～2003年，隨著我國(guó)改革開放和經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，衛(wèi)生改革也從微觀到宏觀、從局部到整體逐漸深化。緊緊圍繞“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展”的改革目標(biāo)，采取一系列措施，努力提高服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度和控制醫(yī)療費(fèi)用�！�

　　2003年春夏之交，我國(guó)遭受了突如其來(lái)的SARS疫情，在抗擊SARS的同時(shí)，也引發(fā)了理論界對(duì)于醫(yī)療服務(wù)公平性的反思和討論。與此同時(shí)，作為經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域熱點(diǎn)的產(chǎn)權(quán)制度改革，開始延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。一些地區(qū)和機(jī)構(gòu)進(jìn)行了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的嘗試。直至2004年底，有人明確提出 “產(chǎn)權(quán)制度改革不是醫(yī)療制度改革的主要途徑”。2005年，醫(yī)院管辦分離的模式開始在我國(guó)出現(xiàn)�！�

　　第三階段：明確方向，深化體制改革（2006-2008年）。2006年,在我國(guó)改革開放的歷史上是繼往開來(lái)的一年，這一年,多年醫(yī)改積累的矛盾相繼以各種形式表現(xiàn)出來(lái)，對(duì)醫(yī)療體制改革道路的爭(zhēng)論也達(dá)到了高潮。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向的進(jìn)一步明確,新的醫(yī)改方案已經(jīng)開始孕育。2006年6月,中央正式批復(fù)成立多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組; 同年9月,由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部以及財(cái)政部等11個(gè)部委組成的小組成立。2006年10月23日,中共中央政治局進(jìn)行了第35次集體學(xué)習(xí)，胡錦濤總書記發(fā)表了重要講話，強(qiáng)調(diào)要著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，“強(qiáng)化政府責(zé)任”,著力解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。2008年4月，溫家寶總理兩次召開座談會(huì)，征求醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)各界對(duì)改革方案的意見。2008年9月10日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，10月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》面向社會(huì)公眾廣泛征求意見，堅(jiān)持公立醫(yī)院為主，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性成為其中的一條主線。

　　二、醫(yī)院改革30年取得的主要成就　

　　1、醫(yī)院辦院方針、原則、目標(biāo)和指導(dǎo)思想日益明確　

　　1997年1月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出新時(shí)期衛(wèi)生工作方針、衛(wèi)生改革發(fā)展的六項(xiàng)基本原則，同時(shí)明確規(guī)定了新時(shí)期衛(wèi)生工作的目標(biāo)和指導(dǎo)思想。2007年10月，胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告對(duì)中國(guó)特色社會(huì)主義衛(wèi)生發(fā)展道路做出了明確表述，進(jìn)一步明確了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向、本質(zhì)、方針、體制、保障、重點(diǎn)和目標(biāo)，為醫(yī)院的改革與發(fā)展指明了方向�！�

　　2、對(duì)醫(yī)院公益性質(zhì)認(rèn)識(shí)日益深刻　

　　新中國(guó)成立以來(lái)，我們對(duì)醫(yī)院性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了福利性、生產(chǎn)型、公益性的過(guò)程。改革開放初期，醫(yī)院從單純強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益，不重視經(jīng)濟(jì)效益，轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶?qiáng)調(diào)社會(huì)效益的同時(shí)，重視經(jīng)濟(jì)效益；通過(guò)推行多種形式技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，重視經(jīng)營(yíng)效益分析和成本核算，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益明顯提高。但是，由于醫(yī)院改革落后于企業(yè)改革，諸多企業(yè)改革的措施被引入醫(yī)院管理領(lǐng)域，忽視了醫(yī)院自身的特殊性；公立醫(yī)院的資源配置、經(jīng)營(yíng)管理、資產(chǎn)使用和積累分配等權(quán)力行使不清晰，功能定位不明確，費(fèi)用籌措存在嚴(yán)重問(wèn)題，使醫(yī)院具有創(chuàng)收的壓力和沖動(dòng)，公益性淡化�！�

　　1997年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生發(fā)展與改革的決定》明確了“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)�！贬t(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，其公益性得到了進(jìn)一步明確。隨著改革的逐步深入，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)日益受到重視，醫(yī)院基本建立了強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益，注重社會(huì)責(zé)任，同時(shí)也不忽視經(jīng)濟(jì)效益的經(jīng)營(yíng)思想。經(jīng)過(guò)30年的改革，醫(yī)院管理的視角不再局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，已從單純考慮醫(yī)院自身的發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)楦�加關(guān)注人民群眾的整體利益。在醫(yī)院服務(wù)功能上，從不太重視預(yù)防保健的單純醫(yī)療救治，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曨A(yù)防保健，重視醫(yī)院感染管理，重視支援農(nóng)村和基層，重視扶貧、支農(nóng)、救災(zāi)，醫(yī)院越來(lái)越注重履行其社會(huì)責(zé)任�！�

　　3、醫(yī)院整體素質(zhì)和服務(wù)水平顯著提升　

　　經(jīng)過(guò)30年的改革，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平、硬件設(shè)施條件以及服務(wù)能力均有顯著提升。經(jīng)過(guò)醫(yī)院分級(jí)管理、醫(yī)院管理年活動(dòng)，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，患者安全得到廣大醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)工作者的充分重視。在醫(yī)院服務(wù)形式方面，從過(guò)去單一的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展為提供醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、家庭服務(wù)、心理服務(wù)等多種形式的服務(wù)；在學(xué)科建設(shè)方面，從過(guò)去單純的醫(yī)療工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暱蒲小⒔逃�，重視人才建設(shè)，重視醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)的管理；在服務(wù)質(zhì)量方面，醫(yī)院日益重視醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療費(fèi)用的控制，重視貫徹"以病人為中心" 的指導(dǎo)思想，重視對(duì)患者的人性化服務(wù)。　

　　4、醫(yī)院管理體制和激勵(lì)機(jī)制日益完善　

　　醫(yī)院從過(guò)去單一的全民或集體所有制，拓展為中外合資合作、股份制、股份合作制、個(gè)體私有制等多種所有制形式。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理體制從過(guò)去醫(yī)院黨政不分的領(lǐng)導(dǎo)體制，轉(zhuǎn)變?yōu)樵洪L(zhǎng)負(fù)責(zé)制，有的醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試規(guī)范的醫(yī)院法人治理。醫(yī)院的人事制度，已從“鐵飯碗”、“鐵交椅”轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N形式的聘任制和聘用制，醫(yī)院和員工之間，實(shí)現(xiàn)了一定程度的雙向選擇。多數(shù)醫(yī)院實(shí)行了績(jī)效考核，實(shí)行崗位管理。醫(yī)院的分配制度已從平均主義“大鍋飯”狀況，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行多種形式責(zé)任制和激勵(lì)措施，醫(yī)院?jiǎn)T工的工作積極性、主動(dòng)性普遍提升�！�

　　5、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)意識(shí)日益增強(qiáng)　

　　醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，從不認(rèn)識(shí)市場(chǎng)，不重視經(jīng)營(yíng)，不顧及成本的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理體制模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅爻杀镜氖袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)管理體制模式。在重視醫(yī)院的服務(wù)、技術(shù)和質(zhì)量的同時(shí)，充分重視醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、核算和效益，認(rèn)識(shí)到醫(yī)院必須遵循市場(chǎng)發(fā)展規(guī)律和經(jīng)濟(jì)規(guī)律；重視醫(yī)療市場(chǎng)的調(diào)查和開發(fā)，適應(yīng)市場(chǎng)需求，提升醫(yī)院服務(wù)效能，使醫(yī)院逐步適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的變化和發(fā)展，為醫(yī)院在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下健康發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。

　　三、 醫(yī)院改革面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)　

　　我國(guó)醫(yī)院經(jīng)過(guò)30年改革，取得了顯著成就，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍然滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體系與人民日益增長(zhǎng)的健康需求不適應(yīng)的矛盾還相當(dāng)突出，我國(guó)醫(yī)院改革面臨一系列問(wèn)題和挑戰(zhàn)�！�

　　1、公平與效率問(wèn)題　

　　我國(guó)是一個(gè)擁有13億人口的大國(guó)，用世界大約3%的衛(wèi)生資源，解決世界上22%的人口的醫(yī)療衛(wèi)生健康問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平承受能力，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該走低水平、廣覆蓋的路子，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置應(yīng)該是金字塔形，為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是國(guó)家發(fā)展的重點(diǎn)。基本醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)比較健全，條件應(yīng)比較完善，收費(fèi)應(yīng)比較低廉。在此基礎(chǔ)上，再發(fā)展一些高水平的大型綜合性醫(yī)院和�？漆t(yī)院，以適應(yīng)不同人群、不同患者的實(shí)際需要�！�

　　但是，目前的實(shí)際情況是：我們已經(jīng)擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院。群眾患病要到城市大醫(yī)院，不僅加重了大醫(yī)院工作壓力，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大醫(yī)院的功能應(yīng)是收治危重病人和疑難病人，目前卻收治了大量常見病、多發(fā)病患者，既造成看病難、看病貴，又浪費(fèi)了大量的寶貴資源。扭轉(zhuǎn)這一局面，使危重病人和疑難病人到大醫(yī)院，輕微病人、常見病人在社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，既要制訂相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生政策，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平，健全相應(yīng)的制度機(jī)制，又要更新群眾就醫(yī)觀念，正確引導(dǎo)就醫(yī)行為，形成合理的患者流向�？傊�，應(yīng)通過(guò)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合，保證醫(yī)療服務(wù)公平與效率的統(tǒng)一�！�

　　2、責(zé)任與利益問(wèn)題　

　　近些年來(lái)，由于政府對(duì)公立醫(yī)院投入水平過(guò)低，醫(yī)院主要靠創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不合理，公益性質(zhì)淡化。醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向不僅加重了群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)形象。　

　　建立與完善與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系及其運(yùn)行機(jī)制，健全相應(yīng)的投入補(bǔ)償機(jī)制、法律體系和社會(huì)環(huán)境，既要促使其承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，又要確保其應(yīng)有的利益，以保障其健康良性發(fā)展，是衛(wèi)生醫(yī)療體制改革必須解決的難點(diǎn)問(wèn)題。　

　　3、 監(jiān)管與支撐問(wèn)題　

　　隨著醫(yī)院改革的逐步深入，一些深層次、結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性的問(wèn)題逐漸凸現(xiàn)出來(lái)。如醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度大大高于居民人均收入增長(zhǎng)幅度；衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不夠有力；公立醫(yī)院隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等等。　

　　解決這些問(wèn)題要按照政事分開、管辦分開和全行業(yè)屬地化管理的原則，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，形成職能明確、定位清晰、綜合協(xié)調(diào)、責(zé)權(quán)統(tǒng)一的管理體制。在建立規(guī)范的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)任和權(quán)利，實(shí)現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的同時(shí)，進(jìn)一步完善政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)院的投入機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、政府為主體社會(huì)多方面參與的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管體制等�！�

　　4、結(jié)構(gòu)與均衡問(wèn)題　

　　我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中存在諸多結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。目前就宏觀來(lái)說(shuō)，主要存在城市大醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)院發(fā)展不均衡和公立醫(yī)院與非公有醫(yī)院發(fā)展不均衡問(wèn)題。目前我國(guó)80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市大型醫(yī)院集中了大量?jī)?yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面仍未得到有效改善。城市大醫(yī)院擁擠不堪，農(nóng)村基層和中小醫(yī)院門庭冷落，這種情況又促使醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)畸形發(fā)展的惡性循環(huán)。目前，醫(yī)療資源總量中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕大多數(shù)，非公有醫(yī)院基本上沒有與公立醫(yī)院在同一平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)力。醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)要素市場(chǎng)沒有建立，醫(yī)療服務(wù)人員的勞動(dòng)力市場(chǎng)尚未形成，人員難以流動(dòng)，醫(yī)院職業(yè)管理人員和隊(duì)伍也沒有形成。因此，促進(jìn)非公有醫(yī)院發(fā)展，也是醫(yī)院改革的重要挑戰(zhàn)。此外，還存在發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)地域間醫(yī)院發(fā)展的不均衡、綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院的差異發(fā)展的不均衡等問(wèn)題。這些問(wèn)題需要政府多部門協(xié)作，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的醫(yī)療服務(wù)體系。黨的十七大已經(jīng)為我國(guó)醫(yī)院改革指明了目標(biāo)和方向，深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的總體思路已經(jīng)明確。我們有充分的理由相信，在黨的十七大精神指引下，一定能夠探索出切合中國(guó)實(shí)際的醫(yī)院發(fā)展道路。（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng) 曹榮桂）