【專家名片】

蔡三軍：微醫(yī)集團（杭州）手術(shù)中心合作專家。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。對大腸癌、胃癌、軟組織腹膜后腫瘤、惡性黑色素瘤的診治達到國內(nèi)外先進水平。自1983年起參加腫瘤手術(shù)超過1萬例，其中主刀胃癌手術(shù)超過3200例，大腸癌手術(shù)超過4500例。

美國2012年的研究顯示，在減少腸癌死亡率的因素中，一級預(yù)防占到了35%的作用，兩級預(yù)防占了53%的作用，而治療方案的研討只占了12%。在中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會主任委員、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任蔡三軍直言看來，腸癌預(yù)防是重中之重，規(guī)范化的多學(xué)科綜合治療是發(fā)展趨勢。

腸癌兩級預(yù)防

外科醫(yī)師，著眼于把腸癌手術(shù)做到完美和極致；化療醫(yī)師，力爭把毒副反應(yīng)降到最低；放療醫(yī)師，在努力保護正常組織的基礎(chǔ)上，最大限度地對實體腫瘤進行“剿殺”……的確，腸癌領(lǐng)域的醫(yī)者們都在自己的領(lǐng)域中為了1%的療效突破做著艱苦卓絕的攻堅克難，但蔡三軍卻直言，“我們可能走了一條腸癌治療 事倍功半的錯誤道路。”

歐美發(fā)達國家曾經(jīng)是腸癌發(fā)病率的“大戶”，然而現(xiàn)在發(fā)達國家的腸癌發(fā)病率都在下降，而發(fā)展中國家的腸癌發(fā)病率卻在提升。蔡三軍介紹，美國腸癌的發(fā)病率持續(xù)20年以3%的速度下降，死亡率則以前10年2%的速度下降、近10年3%的速度下降。五年生存率則從50%提高到了66%。“持續(xù)性下降是不容易的，說明這并非偶然，是有一股持續(xù)不斷的力量在推動。”蔡三軍說。

這股持續(xù)的力量是什么？2012年美國的研究顯示：一級預(yù)防，就是生活中多運動，多食蔬果，少吃紅肉，適時地加一些藥物進行預(yù)防，可以在減少發(fā)病、減少大腸癌死亡中占到35%的作用；兩級預(yù)防是指有了疾病的“蛛絲馬跡”，通過醫(yī)學(xué)手段進行早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，篩查出癌前病變和早期原位癌。這占到53%的作用。很可惜的是，我們所做的治療方案研討，只占了12%的作用。

當(dāng)然，這并非說治療毫無意義，只是在提醒所有人，治療并非一切，預(yù)防也很重要。“希望每個腸癌的專家，包括我自己，都能適時地跳出臨床醫(yī)療領(lǐng)域 ，清醒地認識到，腸癌作為一種生活方式引發(fā)的癌癥，或者被稱為吃出來的癌癥，早防早治是獲得腸癌療效突破的有效手段。”蔡三軍一再強調(diào)，注重預(yù)防可以讓患者吃最少苦頭，花最少金錢，同時獲得最佳的療效。

蔡三軍把他的從醫(yī)之路劃分成三個階段，第一個階段是力爭在腸癌手術(shù)方式上做到極致和完美，也就是出最少的血，用最少的時間，完成最大程度的根治；第二個階段是大力推進腸癌多學(xué)科綜合診治模式的建立和推廣，從過去到現(xiàn)在，一直倡導(dǎo)呼吁全國腸癌的診治嚴守規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第三個階段就是他目前正在努力身體力行地將大腸癌早診早治從口號變?yōu)榛菝耥椖俊?/span>

腸癌篩查都要做

蔡三軍回憶，2005年之后他就非常想把大腸癌篩查做好，而機會也正落到了他手上。用他自己的話來說就是：“牛頓頭頂?shù)囊活w蘋果就這么砸到了我的頭上，2007年我拿到了上海重大項目：大腸癌防治研究，其中的一個子課題，是上海七寶社區(qū)大腸癌高?；颊咴缙诤Y查項目。”

拿到項目后，蔡三軍帶領(lǐng)科室團隊的成員投入這個社會篩查研究項目。在歷時3年的研究過程中，團隊從2008年起，聯(lián)合閔行區(qū)衛(wèi)生局、閔行區(qū)疾控中心以及社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心進行大腸癌的早期篩查工作，把腫瘤早發(fā)現(xiàn)的戰(zhàn)場建立在社區(qū)。此項篩查工作由閔行區(qū)疾控中心負責(zé)計劃落實、實施執(zhí)行、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行活動招募、規(guī)范初篩；明確診斷、手術(shù)治療、康復(fù)指導(dǎo)；經(jīng)過近3年的運轉(zhuǎn)和實施，“預(yù)防、診治、康復(fù)”三位一體的良性循環(huán)機制，保證了社區(qū)大腸癌篩查工作有重點、有步驟、有計劃、有質(zhì)量地順利推行，也為腫瘤早發(fā)現(xiàn)社區(qū)模式的建立和探索積累了經(jīng)驗。

蔡三軍介紹，截至2010年7月，項目組對七寶社區(qū)的50歲以上人群17908余人，開展了大腸癌危險度調(diào)查問卷，共有15922人完成FOBT(大便隱血測試），覆蓋率達到90%。其中檢測出陽性2828人，陽性率17.76%，陽性病人中接受腸鏡檢查的為2023人，順應(yīng)性71.53%，1672人腸鏡檢出慢性黏膜炎1263例，息肉567例，其他189例。隨后，項目組對567例息肉進行病理檢查，檢出癌前病變327例，占57.67%，炎性息肉、增生性息肉等213例，大腸癌36例。癌前期病例檢出率達到1830/10萬，大腸癌檢出率201/10萬，早期12例，早期發(fā)現(xiàn)率達到33%，遠遠高于上海市大腸癌早期診斷率11%，起到了早發(fā)現(xiàn)早治療的效果。

基于此項研究成果，促成了上海市“十二五”一個重大衛(wèi)生服務(wù)項目——對上海50歲以上大腸癌高發(fā)年齡的人群進行普查篩查，而且全部由政府提供資金。2013年已經(jīng)累計進行了110萬的篩查，其中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)900余位癌癥患者和9500余例的癌前病變。在900多個癌癥患者中，Ⅰ期腸癌患者占了40%，一般只要進行根治性手術(shù)，不需要后續(xù)放療或化療，就能基本實現(xiàn)治愈可能。另外的癌前病變者，通過內(nèi)鏡處理，也有效地將“禍根”鏟除，阻斷了癌變的可能。

多學(xué)科治療要規(guī)范

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，一個很重要的詞“規(guī)范”出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診療領(lǐng)域，它是醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定時段的產(chǎn)物，是規(guī)范醫(yī)療診治行為、減少診治失誤的最佳指南。

“不說別的，都照著指南做，基本就已經(jīng)有八十分，對患者而言那就是交了一份很好的成績單。”蔡三軍直言，大腸癌診療中的不規(guī)范現(xiàn)象非常嚴重。“很多地方，連 規(guī)范 都沒做好，還談什么精準(zhǔn)化、個體化。”

蔡三軍總結(jié)，治療不規(guī)范主要表現(xiàn)在幾個方面：診斷方面的、治療方面的和隨訪方面的；有醫(yī)生方面的和患者方面的，如術(shù)前檢查不全面，致使治療計劃失誤；手術(shù)切除范圍清掃方位不足或過分；患者與家屬對醫(yī)囑不依從；隨意變更藥物劑量與療程；對于少見的特殊病例沒有“規(guī)范”可依，醫(yī)生便“憑經(jīng)驗”行事等等。

為了能推動“規(guī)范化治療”，蔡三軍不厭其煩地在各種學(xué)術(shù)會議上強調(diào)。“我就是要說得大家都厭煩了，臉紅了，照著做了，那就是成功。”讓他感到欣慰的是，這種“洗腦”式的宣傳總算是起到了一點作用，但要做到全國每家醫(yī)院都規(guī)范，還有很長一段路要走。

談起近來最熱門的“多學(xué)科綜合治療”，蔡三軍也有話要說。這是一個上世紀末產(chǎn)生的，也是治療發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。“其實任何事物都有其 天花板 效應(yīng)，大腸癌治療也是如此，外科治療進步的空間通道變得越來越狹窄。”

蔡三軍指出，在臨床上，腫瘤化療、腫瘤放療均被證明了其價值。漸漸地，醫(yī)生們也意識到，抗擊腸癌，光靠手術(shù)進行“單兵作戰(zhàn)”的時代已經(jīng)漸漸離去，“協(xié)同作戰(zhàn)”才是取得最佳個體化治療的最佳出路。

不可否認，在腫瘤診療中，手術(shù)治療仍然是一張“王牌”，但僅僅依靠手術(shù)很難提高治療效果。畢竟只是腫瘤治療的一個環(huán)節(jié)，或者說是主要手段之一。腸癌的治療成功與否，絕不能以手術(shù)臺上開得好壞作為唯一評價標(biāo)尺，還要就圍手術(shù)期和圍腫瘤期處理的好壞綜合判斷。這里所說的圍腫瘤期處理也就是我們常說的“多學(xué)科綜合治療”。

為什么這個理念出現(xiàn)15年之久，但真正能夠從形式到實質(zhì)都能做得很規(guī)范的卻不是特別多？蔡三軍認為最主要的原因是外科、放療科、化療科大夫或多或少都存在以我為中心的問題。而在蔡三軍眼里，治療和診斷部門的醫(yī)師們應(yīng)該在大腸癌多學(xué)科綜合診治的平臺上發(fā)揚“三個臭皮匠賽過諸葛亮”的精神進行多學(xué)科協(xié)作。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2005年起，成立了12個病種的多學(xué)科綜合診療協(xié)作組。自蔡三軍作為大腸癌多學(xué)科綜合診治團隊首席專家起，他便積極推動此項工作的進程和發(fā)展。“現(xiàn)在，我們充分意識到，化療可以提高腸癌的5年生存率，放療可以明顯改善直腸癌的局部復(fù)發(fā)率。而這些在上世紀90年代，都沒被證明。”

他回憶，當(dāng)時他們只知道手術(shù)的作用，隨后的研究顯示了化療的價值、放療的功效，但怎樣結(jié)合使用沒有經(jīng)驗，更不了解手術(shù)和他們相互配合后，還可以產(chǎn)生1+1>2的效果。以T3N0直腸癌為例，理論上應(yīng)該使用新輔助放化療作為規(guī)范治療，但研究顯示：該組患者局部復(fù)發(fā)率在腫瘤醫(yī)院小于6%，因而他們大膽提出T3N0直腸癌在TME執(zhí)行較好的醫(yī)院和有經(jīng)驗醫(yī)生治療時、腫瘤距肛大于7厘米、70歲以上的患者可不先進行新輔助放化療，使得一部分患者避免了過度治療及其毒副作用。

如果說以上的病例太過于復(fù)雜難懂，那蔡三軍打的這個比方可謂通俗易懂。在他看來，多學(xué)科綜合治療就像平日生活中的烹飪，先放油，再加鹽，還是先將菜翻炒一下再放鹽，哪個燒出來的口味更好，這需要在實踐中去摸索。現(xiàn)在，我們在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中獲悉了其相互作用時機的把握、劑量的控制等諸多“秘籍”，進而使腸癌的治療效果較過去“單兵種作戰(zhàn)”時代實現(xiàn)了重要的飛躍。

如果說，腸癌的治療是一場“攻堅戰(zhàn)”，不同科室的醫(yī)師則需要根據(jù)“敵人”的火力配置、地形地貌、武器配備，制定“作戰(zhàn)方案”，規(guī)范和原則是“固定”的，但個體情況卻是不盡相同，需要有針對性地安排武器運用順序，實現(xiàn)最大程度的打擊。

要實現(xiàn)這個目標(biāo)，每個“作戰(zhàn)單元”需要以大局為重，多學(xué)科協(xié)作組的首席專家猶如部隊總司令，他不能“護短”，一定要站在戰(zhàn)略高度上，制定作戰(zhàn)計劃，該舍棄時要勇于放棄，只有這樣，才能有可能實現(xiàn)戰(zhàn)役的最后成功。