檢察公益訴訟全面實施兩周年典型案例

　　行政公益訴訟訴前程序案例

　　7.四川省綿陽市涪城區(qū)追繳被騙醫(yī)保金公益訴訟案  

　　【關鍵詞】  

　　行政公益訴訟訴前程序　醫(yī)療保險基金　行業(yè)整頓　刑事處罰與行政處理

　　【要旨】  

　　通過訴前檢察建議督促相關行政機關依法對涉案單位及個人進行行政處理,追繳被騙醫(yī)療保險基金,加強監(jiān)督管理制度建設,推動行業(yè)整頓,防范化解社會重大風險,有效保護國家利益和社會公共利益。

　　【基本案情】  

　　2015年至2016年期間,綿陽佰信醫(yī)院、綿陽天城醫(yī)院負責人分別組織醫(yī)務人員采取開具“陰陽處方”等非法手段向綿陽市醫(yī)療保險管理局進行報銷,共計騙取醫(yī)療保險基金人民幣3115余萬元。相關行政機關未對涉案醫(yī)院和涉案醫(yī)務人員作行政處理,也未責令醫(yī)院退回被騙取的醫(yī)保金,國家利益和社會公共利益持續(xù)受損。

　　【調查和督促履職】  

　　本案線索由四川省綿陽市涪城區(qū)人民檢察院審查起訴部門在辦理刑事案件過程中發(fā)現(xiàn)并移送。2017年12月19日,涪城區(qū)檢察院成立以檢察長為組長的騙取醫(yī)保金系列公益訴訟專案組,深入涉案醫(yī)院及相關行政部門,走訪座談、詢問約談相關主管人員,查閱復制行政檔案、刑事卷宗材料,收集和固定案件證據(jù),并及時向四川省綿陽市人民檢察院匯報并得到支持和指導。

　　經(jīng)調查核實:綿陽佰信醫(yī)院、綿陽天誠醫(yī)院組織醫(yī)務人員采取開具“陰陽處方”、用藥“偷梁換柱”等手段,共計騙取醫(yī)療保險基金人民幣3115.233964萬元,涉案醫(yī)院法定代表人和相關責任人雖被刑事追責,被騙的醫(yī)�！熬让�錢”一直未追回,參與造假醫(yī)務人員達42人,且一直未受到相應行政處罰,綿陽佰信醫(yī)院部分醫(yī)務人員仍在其他醫(yī)院執(zhí)業(yè),綿陽佰信醫(yī)院門診部、綿陽天誠醫(yī)院口腔門診仍在繼續(xù)營業(yè)。

　　2017年12月26日,涪城區(qū)檢察院依法向綿陽市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人社局)、綿陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會(以下簡稱市衛(wèi)計委)、綿陽市涪城區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局(以下簡稱區(qū)衛(wèi)計局)發(fā)出訴前檢察建議書。建議市衛(wèi)計委、區(qū)衛(wèi)計局分別對兩家涉案醫(yī)院和涉案醫(yī)務人員依法予以行政處罰;建議市人社局責令兩家涉案醫(yī)院退回被騙的醫(yī)療保險基金,并依法予以行政處罰;建議三家行政機關加強對醫(yī)療機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員的監(jiān)督管理,對全市醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況開展專項監(jiān)督檢查。

　　市衛(wèi)計委、區(qū)衛(wèi)計局對兩家涉案醫(yī)院和42名涉案醫(yī)務人員進行立案調查,對12名醫(yī)務人員責令整改或予以警告,26名醫(yī)師被吊銷執(zhí)業(yè)證書或暫停一年執(zhí)業(yè)。衛(wèi)計部門在全市范圍內開展了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員專項監(jiān)督檢查和教育培訓。市人社局聘請四川省人社廳專家指導辦案,2018年3月12日依法作出行政處理決定書和行政處罰決定書,追繳被騙醫(yī)�；�金人民幣3115余萬元,并對兩家涉案醫(yī)院分別處以人民幣8102余萬元和人民幣2178余萬元的罰款。

　　　【典型意義】  

　　基本醫(yī)療保險基金既是國有財產(chǎn),也事關人民群眾用藥安全。本案的成功辦理,挽回了巨額國家損失,維護了綿陽市民“看病錢袋子”,并通過檢察監(jiān)督推動了行政職能的協(xié)調聯(lián)動,進行了醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)保制度管理大整頓,有效遏制“騙醫(yī)�；�金”亂象,具有良好的法律效果和社會效果。

　　涪城區(qū)檢察院從醫(yī)院管理、醫(yī)務工作人員職業(yè)規(guī)范、醫(yī)保基金報銷等不同維度,深挖醫(yī)�；�金管理漏洞,提出具有針對性的訴前檢察建議,促使行政機關追繳被騙醫(yī)保基金,追究相關人員行政法律責任,采取專項督查、教育培訓等措施整改和防范,進一步擴大監(jiān)督效應,充分體現(xiàn)出檢察公益訴訟“辦理一案、治理一片、影響一面”的特殊功能和價值追求。