• 科室： 口腔科 
• 別名： 齲牙 兒童蛀牙 齲病
• 癥狀： 牙疼 牙痛 牙列稀疏
• 發(fā)病部位： 暫無
• 多發(fā)人群： 任何年齡段可見
• 相關(guān)疾?。?/span> 口腔牙體病 

　　“齲齒”，俗稱“蟲牙”、“蛀牙”，是人類發(fā)病率極高的疾病。我國2005年第三次口腔健康流調(diào)顯示：每一百個5歲兒童中就有超過66人嘴里有齲齒，35~44歲中年人群中，這一比例上升到88.1%，而65~74歲老年人的患齲率則高達98.4%。世界衛(wèi)生組織已將齲齒與腫瘤、心血管疾病并列為人類三大重點防治疾病。和后兩種疾病一樣，齲齒也具有預(yù)防效果好、早期治療痛苦小、損傷小、花錢少的特點。

   

1.齲病病變過程的特點 齲病是牙體硬組織的疾病，由于牙體硬組織的化學(xué)組成和結(jié)構(gòu)的特點，齲病病變過程與身體其他組織的病變相比，有其顯著的特點。
(1)病程進展緩慢：齲病是牙菌斑下牙體硬組織發(fā)生的病變，即釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的病變。牙體硬組織是全身礦化程度最高的組織，特別是釉質(zhì)，含礦物質(zhì)達95%(重量比)以上，發(fā)生在礦化程度如此高的組織中的病變進展相當(dāng)緩慢。有學(xué)者研究表明，從釉質(zhì)表面破壞開始，到破壞至牙本質(zhì)，需1.5～2年的時間。
(2)脫礦與再礦化交替進行：在齲病發(fā)展的全過程中，除了礦物質(zhì)丟失，即脫礦外，還隨時有礦物質(zhì)的沉積，即再礦化，這種破壞與修復(fù)交替發(fā)生。所以，齲病形成的過程不是簡單的持續(xù)性脫礦過程，而是脫礦再礦化的持續(xù)動力學(xué)反應(yīng)。
脫礦再礦化是通過牙面-菌斑界面間的物質(zhì)交換進行的。參與這種交換的物質(zhì)主要存在于菌斑液中。此交換與菌斑pH和鈣、磷及氟的含量密切相關(guān)。唾液中的礦物質(zhì)含量和緩沖物質(zhì)可通過影響菌斑的礦物質(zhì)含量和pH而間接影響釉質(zhì)的再礦化。
①菌斑-唾液間的礦物質(zhì)轉(zhuǎn)換：唾液是菌斑礦物質(zhì)的主要來源，唾液中礦物質(zhì)濃度和存在形式直接影響到菌斑內(nèi)的礦物質(zhì)濃度。唾液和菌斑液中離子形式的鈣、磷和氟等礦物質(zhì)可以相互交換，此交換主要以離子擴散方式進行。離子擴散過程取決于濃度梯度，即濃度差，擴散速度隨濃度差的縮小而降低。擴散過程是一可逆過程，最終在唾液-菌斑間達成一動態(tài)平衡。唾液和菌斑液中鈣、磷、氟等離子濃度的變化可影響擴散的方向和速度。
②菌斑-牙面間的礦物質(zhì)轉(zhuǎn)換：菌斑-牙面間不斷地進行著磷灰石的溶解再沉積。菌斑pH是影響此過程的決定因素，決定反應(yīng)的方向，而菌斑液中的鈣、磷等離子濃度影響反應(yīng)的速度。菌斑中，細(xì)菌的代謝活動及唾液中的緩沖物質(zhì)可引起菌斑pH的改變，其范圍4.5～8.5，從而控制菌斑-牙面間鈣、磷的相互轉(zhuǎn)換。
當(dāng)菌斑內(nèi)的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生有機酸時，這些有機酸形成一定濃度梯度，使酸通過牙面微孔隙向釉質(zhì)內(nèi)擴散。H＋首先攻擊磷灰石晶體的薄弱晶格位點，如碳酸鹽所在部位，使Ca2＋、OH－、PO43－、F－、CO2－及Mg2＋等離子自晶體移出，向外擴散，使釉質(zhì)表面的離子濃度大為增加，成為高飽和狀態(tài)，發(fā)生再礦化。新的晶體可以以CaHPO4或其他磷酸鹽形式出現(xiàn)。若菌斑內(nèi)的酸度繼續(xù)維持在臨界pH(5～5.5)以下，則釉質(zhì)表層下的脫礦仍繼續(xù)進行，而修復(fù)過程不能與之同步，出現(xiàn)凈脫礦，最終導(dǎo)致晶體結(jié)構(gòu)崩潰，而發(fā)生齲損。
然而，菌斑的pH可因停止攝取糖食和唾液的緩沖作用而逐漸回升。原來在酸性條件下，菌斑內(nèi)的磷酸鹽溶解已使菌斑內(nèi)的Ca2＋、PO43－呈高飽和狀態(tài)，這時它們就會再沉積下來，發(fā)生再礦化。同時，在釉質(zhì)表層下，隨著酸性物質(zhì)與磷灰石的作用，pH可逐漸回升，從而導(dǎo)致Ca2＋和PO43－的再沉積，使表層下發(fā)生再礦化。Ca2＋和PO43－可來自早期釉質(zhì)的脫礦溶解，也可來自唾液。
(3)無血管和(或)細(xì)胞反應(yīng)：齲病涉及的牙體硬組織中，無論是釉質(zhì)，還是牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，都沒有血管存在，故在齲病病變過程中無血管反應(yīng)現(xiàn)象。
在釉質(zhì)中，缺乏細(xì)胞結(jié)構(gòu)，齲病病變的基本過程是脫礦與再礦化，無細(xì)胞的參與。所以，釉質(zhì)齲是一種非細(xì)胞反應(yīng)性病變。
而在牙本質(zhì)，雖然也是一種無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的礦化組織，但其中有牙本質(zhì)小管，小管中有成牙本質(zhì)細(xì)胞突，從對外界的應(yīng)答反應(yīng)來看，牙本質(zhì)和牙髓是一個統(tǒng)一整體，即牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體(pulpdenti-nalcomplex)。當(dāng)牙本質(zhì)發(fā)生齲損時，成牙本質(zhì)細(xì)胞突和牙髓端的成牙本質(zhì)細(xì)胞會發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，嚴(yán)格來說，牙本質(zhì)齲的病變有細(xì)胞反應(yīng)的參與。
在牙骨質(zhì)，常發(fā)生齲的部位是牙根的頸1/3。此部位的牙骨質(zhì)多為無細(xì)胞牙骨質(zhì)，故可以認(rèn)為，牙骨質(zhì)齲多無細(xì)胞反應(yīng)。
由于在釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)內(nèi)無血管和(或)細(xì)胞反應(yīng)，因而不能像機體其他器官或組織那樣通過細(xì)胞再生來修復(fù)，一旦有組織缺損，則不能自身修復(fù)，須通過充填的方法來修復(fù)。
2.齲病病變的基本過程 從臨床角度觀察，齲病病變的基本過程有3個基本環(huán)節(jié)。
(1)變濁、變軟：所謂變濁就是牙失去原有的光澤和透明度，這是齲病病變的第1步。
釉質(zhì)主要由羥磷灰石構(gòu)成，正常釉質(zhì)為乳白色，半透明，有光澤。齲病初起首先累及釉質(zhì)，使釉柱和釉柱間的羥磷灰石晶體脫礦、溶解，晶體內(nèi)晶格破壞，釉柱間隙增寬。由于晶體結(jié)構(gòu)的變化，使折光率發(fā)生改變，致使釉質(zhì)變濁，失去光澤，肉眼觀察呈白堊色，稱白堊斑(chalky spot)。同時，由于礦物質(zhì)的丟失，使其硬度降低，探及有粗糙感。
在白堊斑病變之初，肉眼觀察，釉質(zhì)表面仍是完整的，這是由于早期釉質(zhì)齲的脫礦主要發(fā)生在表層下，其上為一層相對完整的表層。表層下?lián)p害(subsurface lesion)是早期釉質(zhì)齲的重要特征。其原因尚不很清楚，有以下幾種看法：①表層釉質(zhì)礦化程度高，含氟多，而鎂和碳酸鹽少；②表面沉積的唾液蛋白的保護作用；③人工齲實驗發(fā)現(xiàn)，磨去天然釉質(zhì)表層后，再行酸脫礦，結(jié)果仍有高度礦化的表層形成，故認(rèn)為，表層釉質(zhì)的特殊理化特性并不是表層相對完整的原因，而早期齲之所以有一完整表層，是表層下脫礦所釋放的鈣、磷沉積，發(fā)生再礦化的結(jié)果。
事實上，所謂“完整”表層實際上是不完整的。表層釉質(zhì)也有礦物質(zhì)的丟失，孔隙容量(pore volume)增大，只是病變輕而已。無論用掃描鏡觀察，還是用顯微照相法檢查，均可證明，肉眼看起來完整的表層內(nèi)部有很多裂隙和小孔，根本不存在超越表層而直接破壞表層下組織的可能。岳松齡等(1978～1985)對早期釉質(zhì)齲的破壞途徑和方式的研究揭示，早期的損害呈點狀突破，脫礦沿釉柱方向進行，首先破壞釉柱中心和釉柱周圍部分，致使釉柱溶解，釉柱間隙加寬。一旦破壞至銳茲線，病變就以較快速度沿銳茲線向側(cè)方擴展。由于釉柱破壞有先后，加上銳茲線的方向與釉柱呈斜交，兩者結(jié)合起來，遂使平滑面釉質(zhì)齲的破壞形式在光學(xué)顯微鏡下呈尖向內(nèi)底向外的錐形(圖7)。

由于釉質(zhì)礦化程度高，齲病在釉質(zhì)內(nèi)的進展速度很慢。
當(dāng)釉質(zhì)齲病變發(fā)展到釉質(zhì)牙本質(zhì)界時，沿釉質(zhì)牙本質(zhì)界向側(cè)方橫向擴展，同時也沿牙本質(zhì)小管方向向深層發(fā)展，形成底位于釉質(zhì)牙本質(zhì)界，尖向髓腔的錐形牙本質(zhì)病變。牙本質(zhì)發(fā)生齲損時，除了牙本質(zhì)小管和管間的牙本質(zhì)發(fā)生脫礦外，還有牙本質(zhì)有機基質(zhì)的溶解，故硬度下降較釉質(zhì)更為明顯，呈質(zhì)地軟化的齲壞組織，臨床上可用探針探查出來，并可用挖器去除。
牙本質(zhì)中有機質(zhì)較釉質(zhì)多，且有小管結(jié)構(gòu)，細(xì)菌可沿小管深入，再加之小管內(nèi)有細(xì)胞外液，酸可隨細(xì)胞外液深入深層。礦物質(zhì)的溶解使有機基質(zhì)暴露，從而受到菌斑細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的攻擊。所以，牙本質(zhì)中齲病的發(fā)展速度較釉質(zhì)快得多。
&nb[收起] 1.齲病病變過程的特點 齲病是牙體硬組織的疾病，由于牙體硬組織的化學(xué)組成和結(jié)構(gòu)的特點，齲病病變過程與身體其他組織的病變相比，有其顯著的特點。
(1)病程進展緩慢：齲病是牙菌斑下牙體硬組織發(fā)生的病變，即釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的病變。牙體硬組織是全身礦化程度最高的組織，特別是釉質(zhì)，含礦物質(zhì)達95%(重量比)以上，發(fā)生在礦化程度如此高的組織中的病變進展相當(dāng)緩慢。有學(xué)者研究表明，從釉質(zhì)表面破壞開始，到破壞至牙本質(zhì)，需1.5～2年的時間。
(2)脫礦與再礦化交替進行：在齲病發(fā)展的全過程中，除了礦物質(zhì)丟失，即脫礦外，還隨時有礦物質(zhì)的沉積，即再礦化，這種破壞與修復(fù)交替發(fā)生。所以，齲病...[詳細(xì)]

1.齲的好發(fā)部位 齲病的損壞發(fā)生在有牙菌斑滯留的牙面上。因此，牙齒表面上凡不易被清潔的部位，均導(dǎo)致菌斑的堆積并滯留，成為齲病的好發(fā)部位?？谇粌?nèi)的各個牙齒因在牙列中的部位、排列方式、與鄰牙之間關(guān)系不同，對齲的易感性也不同。同一顆牙齒，因各部位的解剖形態(tài)，解剖結(jié)構(gòu)的差異，對齲的易感性也不盡相同，以下分別敘述。
(1)好發(fā)牙齒：根據(jù)大量流行病學(xué)調(diào)查資料的統(tǒng)計分析表明，齲最好發(fā)于磨牙。在乳牙列中，以下頜第二乳磨牙患齲最多，其次是上頜第二乳磨牙。以后依次為：第一乳磨牙，乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中，患齲最多的是下頜第一磨牙，其次是下頜第二磨牙，以后依次是上頜第一磨牙、第二磨牙、上下頜雙尖牙、第三磨牙，上頜前牙，下頜前牙。
很多調(diào)查資料表明，恒下前牙患齲率極低，而乳下前牙卻較易患齲病。
(2)好發(fā)牙面：調(diào)查資料表明，齲在牙齒上患病最多的牙面是面，其次是鄰面，再次是頰面(唇面)，最后是舌(腭)面。有資料報告，恒牙面齲損占69.8%，鄰面齲損占20.2%，頰(唇)面占8.9%，舌(腭)面1.1%。
(3)齲在牙面上的好發(fā)部位：齲最好發(fā)于牙齒上的窩溝(圖8)。牙齒的窩溝是其發(fā)育和鈣化后形成的薄弱環(huán)節(jié)。窩溝的底部和牙本質(zhì)之間釉質(zhì)較薄，且鈣化程度低，結(jié)構(gòu)不夠致密，易受外界刺激侵襲而遭破壞。窩溝的深淺和形態(tài)有很大差別，且與齲病發(fā)生有密切關(guān)系。深而窄的Ⅰ型溝，口小底大的U型溝，均易留存食物碎屑及細(xì)菌，形成菌斑，由于一般溝窩的橫徑很小僅15～17μm，即使經(jīng)常用牙刷清潔，也難以進入溝內(nèi)去清除菌斑，故易發(fā)生齲損。而寬而淺的或口大底小的V型溝，則較易清潔而少患齲病。

齲好發(fā)部位僅次于窩溝的是鄰面接觸點以下(圖8)。有人觀察鄰面早期齲損與接觸點的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，有82.31%的齲損都位于接觸點的齦方。隨著年齡的增長，牙齒接觸點磨損；牙齒缺失或移位，均導(dǎo)致正常接觸關(guān)系的破壞，牙周組織的病理改變，齦乳頭退縮，牙間隙暴露，均可造成食物及菌斑滯留，并且不易清潔，故也是齲病的好發(fā)部位。臨床上常見到后牙接觸點以上的齲洞，一般是接觸點下方的齲損向方蔓延而成。鄰面齲多見于中年以上的人。
牙頸部是齲的又一好發(fā)部位如圖8所示列居第3。
牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)在牙頸部都比較薄，尤其當(dāng)牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)不相連接而牙本質(zhì)直接暴露的情況下，更易受外界侵襲而發(fā)生齲。不僅鄰面的頸部容易患齲，從解剖形態(tài)上看，由于牙頸部收攏縮窄，食物碎屑及細(xì)菌易在此停留，而唇、舌的活動已起不到清潔牙頸部的作用。因此，頸部的唇(頰)舌(腭)側(cè)也很易患齲。牙頸部齲多見于牙齦萎縮的老年人，特別是頭頸部接受過放射治療，以及其他原因造成的口干癥患者。齲損沿頸緣擴展形成半環(huán)狀以至環(huán)狀齲，如不及時治療，終將自頸部折斷而成殘根。
齲除在牙齒上述部位好發(fā)外，由于排列不整齊，如重疊、錯位、傾斜、阻生，或由于對牙齒的缺失、缺損而造成的下垂、過長，致使與鄰牙間外展隙破壞，食物不能正常地排溢，在牙齒相嵌、相接、相鄰的部位食物及細(xì)菌滯留見圖8。
有些患者口腔內(nèi)佩戴局部義齒或裝有冠、固定橋，或裝有活動或固定矯治器，或有充填體等，在與活動義齒或矯治器的卡環(huán)，支托，基托等裝置接觸的牙面，在固定修復(fù)體或充填體的邊緣與牙面相接不密合之處，均可造成食物或細(xì)菌的滯留，而成為齲的好發(fā)部位如圖8所示。
了解齲好發(fā)牙位，好發(fā)牙面以及在牙面上的好發(fā)部位，在進行口腔檢查時，對上述部位要特別認(rèn)真仔細(xì)地檢查，勿遺漏早期齲壞。同時，對各部位的齲損要有針對性地采取預(yù)防措施。
2.齲的分類 齲的分類方法很多，應(yīng)用時由于要說明的問題不同，或要描述的側(cè)重點不同，往往用不同的分類方法，臨床上，經(jīng)常使用的分類方法有如下幾種：
(1)根據(jù)病變程度分類：此種分類法臨床應(yīng)用最廣泛。齲對牙齒的破壞，均由表及里。病變越深，癥狀越重，因此，病變深淺是病損程度的重要指征。臨床上，為便于診斷和確定治療計劃，通常根據(jù)病變的深度分為淺齲、中齲、深齲。
①淺齲(superficial caries)：淺齲時的病變破壞部位僅限于牙齒表層組織，或在牙釉質(zhì)內(nèi)或在牙骨質(zhì)內(nèi)，而未達到牙本質(zhì)層，故又稱釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲。
②中齲(intermediate caries)：此時病損已穿過牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)達到牙本質(zhì)淺層，即病變破壞最深的部位不超過牙本質(zhì)全層厚度的外1/2，也稱為牙本質(zhì)淺齲。
③深齲(deep caries)：病變的前沿已越過牙本質(zhì)全層厚度的外1/2。達牙本質(zhì)深層，但尚未累及牙髓。
另有一種按病變程度分類法，多在流行病學(xué)調(diào)查時使用。將齲分為5度，即：1、2、3度齲分別相當(dāng)于淺齲、中齲、深齲，4度齲：為牙本質(zhì)深齲已引起牙髓炎。5度齲：為殘冠、殘根，已引起牙髓炎或根尖周炎(圖9)。

(2)根據(jù)病變所在的解剖部位分類：當(dāng)說明齲在牙面上的好發(fā)部位時，或描述齲損形態(tài)特征時，采用此種分類法。
①冠齲(Coronal caries)：即泛指發(fā)生在牙冠部的齲壞。
A.窩溝(點隙)齲(Fissure caries)：磨牙、雙尖牙面的窩溝，上前牙的舌側(cè)窩、磨牙頰、舌面的點隙和溝裂，這些部位食物碎屑及細(xì)菌易積存，加之溝裂底部釉質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱，使之成為齲的第一好發(fā)部位。
B.平滑面齲(Smooth surface caries)：在牙齒的平滑面上，如鄰面接觸點的齦方，所發(fā)生的齲，稱鄰面齲。在牙頸部唇(頰)面、舌(腭)面及近遠中面發(fā)生的齲，稱頸部齲。
C.釉板下齲(Under enamel lamella caries)：有些釉板直達牙齒表面，是牙齒結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，在此處發(fā)生的齲壞，謂之釉板下齲。
②根齲(根面齲)(Root caries)：由于各種原因造成牙齦退縮，根面暴露時，發(fā)生在牙根面的齲壞稱根齲或根面齲。好發(fā)于中老年患者，牙骨質(zhì)覆蓋于牙根表面，其有機物含量較高，又有牙周膜纖維嵌入其中，成為細(xì)菌入侵的通道，因此，一旦根面暴露，有菌斑堆積時，較釉質(zhì)更易患齲，且進展較快。
齲壞僅在牙骨質(zhì)層時，患者無自覺不適，但很快向深層發(fā)展，因其深淺不同而分別表現(xiàn)為中齲或深齲癥狀。
齲損位于牙頸部根面時，可見到在牙頸的唇、舌側(cè)或近、遠中根面上有淺而寬的齲洞，黃褐色或棕黑色，探診質(zhì)軟，淺者探診酸痛，深則探診疼痛。頸部根齲易橫向擴展，有時形成環(huán)狀圍繞牙頸部，發(fā)展嚴(yán)重時，牙齒自頸部折斷，形成殘根。位于根面其他部位的齲損，形狀不定，但齲洞開口較大，底小，因牙骨質(zhì)薄，很快即達牙本質(zhì)層，顏色為黃褐色，探診質(zhì)軟，有探痛。
(3)根據(jù)病變發(fā)展速度分類：為了說明齲與全身的關(guān)系，多用這種分類方法。
①急性齲(acute caries)：病變進展迅速，數(shù)月內(nèi)即可形成齲洞，洞內(nèi)病變組織質(zhì)軟且較濕潤，很容易用挖匙挖掉，故又稱濕性齲。齲壞組織顏色淺，呈淺黃色或灰白色。由于病變進展快，髓腔內(nèi)來不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，或修復(fù)性牙本質(zhì)很少，當(dāng)洞底已達深層，若治療不及時，容易引起牙髓感染，此種齲多見于青少年。
猖獗齲(rampant caries)：是急性齲中的一種特殊類型，表現(xiàn)為在較短的時間內(nèi)，如半年到一年，全口多數(shù)牙齒、多個牙面同時患齲，包括通常不易患齲的下前牙，以及不易滯留菌斑的部位，如前牙切端，后牙牙尖等，均受到齲侵襲，病變進展極為迅速，以至在一年時間內(nèi)病變牙齒即成殘冠或殘根，此種齲多發(fā)生在有嚴(yán)重全身性疾病的患者，如口干綜合征，厭食癥、尿崩癥，以及因頭頸部腫瘤而行放射治療的患者等。這些患者的唾液量較正常人明顯減少，其中，以頭頸部放療后的患者，更易發(fā)生猖獗齲，有獨特的臨床表現(xiàn)，故稱為放射性齲(radiation caries)。
②慢性齲(chronic caries)：病變進展緩慢，有人測量過，從牙釉質(zhì)表面破壞到釉牙本質(zhì)界，一般需2年半左右時間，病變組織著色深，呈深棕色或黑褐色。質(zhì)地較干硬，用挖匙很難挖掉，又稱干性齲。成年人齲壞，一般多屬這種類型。
③靜止性齲(arrested caries)：在齲進展過程中，由于局部環(huán)境發(fā)生變化，牙面上原來的隱蔽部位變成暴露于口腔內(nèi)的開放區(qū)，便于自潔，食物殘渣和細(xì)菌不再滯留，原有的致齲條件消失，使齲不再繼續(xù)進展而停止在某一階段，此稱靜止性齲。例如：口內(nèi)某一牙齒被拔除，其鄰牙的鄰面變成自潔區(qū)，若已有初期齲損，可通過再礦化作用而變得堅硬，有的面窩溝齲，因咀嚼壓力使懸釉折斷，又因咀嚼的磨擦力將軟化的牙本質(zhì)磨掉，加之口腔內(nèi)的再礦化作用，使未磨掉的軟化牙本質(zhì)再礦化。這些病損表面呈黃褐色，探診質(zhì)地光滑而堅硬。
(4)根據(jù)齲損與充填體的關(guān)系分類：
①原發(fā)齲(primary caries)：牙面上首次發(fā)生齲，且未經(jīng)過充填治療，均稱原發(fā)齲。
②繼發(fā)齲(secondary caries)：齲經(jīng)過充填治療后，在充填體周再次發(fā)生齲，稱繼發(fā)齲。多由于充填體與周圍洞壁不密合，有微小縫隙，成為食物殘渣和菌斑滯留的場所，或由于原有的病變組織未除凈即充填所致。
③再發(fā)齲(recurrent caries)：齲經(jīng)過充填治療后，在同一患牙的其他部位又發(fā)生了新的齲損，稱為再發(fā)齲。
3.齲的臨床表現(xiàn) 各種類型的齲壞病損，臨床上均有共同的基本特征，即色、形、質(zhì)的改變。色——分別為白堊色、淡黃色、黃褐色、黑褐色。形——牙齒正常形態(tài)被破壞，形成組織缺損，以致殘冠、殘根。質(zhì)——分別為探診粗糙、卡探針、質(zhì)軟。以下分別描述：
(1)淺齲：病損僅限于牙齒表層，即牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，因兩者的臨床表現(xiàn)不同，故牙骨質(zhì)齲將在根齲部分討論。這里所述僅為牙釉質(zhì)齲的臨床表現(xiàn)。自覺癥狀：患者一般無自覺不適，多在口腔檢查時被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者發(fā)覺牙面變黑來就診。檢查所見：在牙面不同部位的病損，表現(xiàn)不盡相同。
窩溝點隙齲：初期可見窩溝變黑，當(dāng)去除食物碎屑仔細(xì)觀察，在窩溝鄰近的釉質(zhì)呈白堊狀。用探診檢查有粗糙感，或能卡住探針尖端。肉眼尚看不到組織缺損。當(dāng)窩溝齲沿釉柱方向潛行發(fā)展，在窩溝周圍釉質(zhì)可見墨浸狀，探針可插入窩溝，繼續(xù)進展，窩溝處釉質(zhì)缺損，色黑，探診時，可探及病損底部比開口大，形成了口小底大的、肉眼可見的齲洞。
平滑面齲：初期在釉質(zhì)表面可見白堊色斑點，此為病變釉質(zhì)脫礦，折光率與周圍釉質(zhì)不同所致。隨時間延長，吸附色素，白堊斑可變成黃褐色或黑褐色，稱齲斑。探診檢查，釉質(zhì)表面略顯粗糙。若病變發(fā)生在鄰面，有鄰牙阻擋，上述變化不易被察覺，當(dāng)用牙線通過鄰面時，可見牙線被刮毛。齲斑進一步發(fā)展，表層釉質(zhì)剝脫，形成齲洞。探診檢查時，探針由牙面陷下，并可鉤住齲洞邊緣。X線片也可見到鄰面釉質(zhì)出現(xiàn)密度降低區(qū)，病損在未形成齲洞前，如若鄰牙拔除，原來鄰面的隱蔽部位，直接暴露在口腔內(nèi)，由于自潔和再礦化作用，齲斑可停止發(fā)展，不形成齲洞。
(2)中齲：齲已由牙釉質(zhì)發(fā)展到牙本質(zhì)淺層。因牙本質(zhì)較牙釉質(zhì)有機物成分多，加之有牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)，齲比在釉質(zhì)中進展快，當(dāng)齲病到釉牙本質(zhì)界時，迅速橫向擴展，并沿小管方向縱深發(fā)展。當(dāng)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體受到來自口腔內(nèi)的各種刺激時，可使患者感到不適。
自覺癥狀：中齲時，患牙遇酸甜食物，如奶糖、酸水果等，出現(xiàn)酸軟不適的感覺。遇過冷，過熱食物也有類似不適，對冷刺激更敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。
由于個體反應(yīng)的差異和病變進展速度的不同，癥狀也不完全相同。當(dāng)齲進展緩慢，牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體受到刺激時，在相應(yīng)的髓腔壁上形成修復(fù)性牙本質(zhì)，阻擋了刺激的傳人，故這些患者在中齲時，可以無任何不適感覺。反之，急性齲患者，因病變進展迅速，在相應(yīng)的髓腔壁上尚來不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，各種刺激很易傳入牙髓，故引起比較明顯的癥狀。
檢查所見：中齲時，由于牙本質(zhì)變軟，釉柱失去了健康堅硬的牙本質(zhì)的支持而變成無基釉或稱懸釉，因咀嚼壓力而斷裂，無論在窩溝處還是在平滑面，均形成明顯的肉眼可見的齲洞，呈棕黑色。如發(fā)生在鄰面，因接觸點齦方的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)均已被破壞變色，故在面邊緣嵴的相應(yīng)部位可透出墨浸狀黑色，進而邊緣嵴處釉質(zhì)缺失，鄰面齲洞與面相通。齲洞內(nèi)除了軟化牙本質(zhì)外，尚有食物殘渣及大量細(xì)菌及其產(chǎn)物，這些統(tǒng)稱為腐質(zhì)。探診齲洞時，患者感覺酸痛，術(shù)者感覺牙本質(zhì)變軟，軟化牙本質(zhì)的顏色深淺，質(zhì)地變軟的程度，均因齲進展速度不同而有所區(qū)別。已在齲分類中，分別在急性齲和慢性齲中描述，在此不贅述。
(3)深齲：齲損已達牙本質(zhì)深層，距髓腔越來越近，但尚未與髓腔相通?？谇粌?nèi)的各種刺激更易通過牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的傳遞，引起較中齲更加明顯的反應(yīng)。自覺癥狀：溫度刺激，尤其是冷刺激，可引起患牙明顯疼痛。遇酸甜食物時也會出現(xiàn)疼痛。但刺激一經(jīng)去除，疼痛即消失。當(dāng)齲洞在面時，食物嵌入洞內(nèi)，因咀嚼壓力，食物壓迫牙髓而產(chǎn)生較嚴(yán)重的疼痛。深齲時，無自發(fā)性疼痛。檢查所見：臨床可見有較大的齲洞，呈棕黑色，即便位于鄰面也較易探查到。洞內(nèi)常可見有多量食物殘渣。去除齲腐質(zhì)，見洞底達牙本質(zhì)深層。去腐質(zhì)過程中或使用探針探查洞底時，患者均感覺疼痛。此時應(yīng)特別注意檢查有無穿髓孔或特別敏感的探痛點，以查明洞底和牙髓腔的關(guān)系，幫助鑒別牙髓狀態(tài)。對慢性齲患者，因修復(fù)性牙本質(zhì)較厚，雖然病變已達牙本質(zhì)深層，但對溫度及化學(xué)刺激和探診檢查，也可無明顯疼痛反應(yīng)。無論病變進展快慢，深齲時，叩診患牙無疼痛及不適反應(yīng)。對牙髓活力測驗的反應(yīng)，與健康對照牙相同。
深齲時，應(yīng)特別注意牙髓狀態(tài)，勿與牙髓炎混淆。[收起] 1.齲的好發(fā)部位 齲病的損壞發(fā)生在有牙菌斑滯留的牙面上。因此，牙齒表面上凡不易被清潔的部位，均導(dǎo)致菌斑的堆積并滯留，成為齲病的好發(fā)部位?？谇粌?nèi)的各個牙齒因在牙列中的部位、排列方式、與鄰牙之間關(guān)系不同，對齲的易感性也不同。同一顆牙齒，因各部位的解剖形態(tài)，解剖結(jié)構(gòu)的差異，對齲的易感性也不盡相同，以下分別敘述。
(1)好發(fā)牙齒：根據(jù)大量流行病學(xué)調(diào)查資料的統(tǒng)計分析表明，齲最好發(fā)于磨牙。在乳牙列中，以下頜第二乳磨牙患齲最多，其次是上頜第二乳磨牙。以后依次為：第一乳磨牙，乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中，患齲最多的是下頜第一磨牙，其次是下頜第二磨牙，以后依次是上頜第一磨牙、第二磨牙、上下頜雙尖...[詳細(xì)]

齲對牙體組織的破壞會減弱咀嚼力，妨礙消化。前牙發(fā)生齲，還會影響美觀。在兒童時期，無論乳牙或恒牙受到齲的嚴(yán)重破壞后，均會影響牙頜系統(tǒng)的生長發(fā)育，造成牙頜器官的后天畸形。此外，食物殘渣在齲洞內(nèi)腐敗會產(chǎn)生口臭等不適。齲繼發(fā)的尖周炎還會引起病灶感染，病變區(qū)的有害代謝產(chǎn)物或細(xì)菌的毒素，可被血液或淋巴帶到身體其他器官，如對心臟可產(chǎn)生心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎；對關(guān)節(jié)可引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對腎臟可引起慢性腎炎等。

齲的病理變化是由牙菌斑作用引起的，牙齒硬組織脫礦和有機物分解兩個破壞過程形成的，這種局部破壞一般稱為齲損。齲損可發(fā)生在牙體暴露的光滑面、窩溝、牙頸部、根面等，分別形成釉質(zhì)齲，牙本質(zhì)齲，牙骨質(zhì)齲，其組織病理學(xué)的表現(xiàn)各有特點。
1.釉質(zhì)齲 早期釉質(zhì)齲的病理變化首先發(fā)生在釉質(zhì)表面及表面下層，分光滑面齲和窩溝齲兩種。
(1)光滑面齲：此類齲損常常發(fā)生在恒牙鄰接面接觸點附近或兒童乳前牙唇面。臨床上最早表現(xiàn)為釉面出現(xiàn)白堊狀不透明區(qū)，表面無光澤但完整無缺損，亦稱“齲白斑”(White Spot Lesion)。如發(fā)病時間長，可有色素沉著，呈黃棕色。
雖然光滑面釉質(zhì)早期齲損表面肉眼未見缺損，但用掃描電子顯微鏡觀察可見釉質(zhì)表面原釉柱端陷窩(托姆陷窩)周圍形成很多不規(guī)則的微孔，有的融合成大的灶性孔或者不規(guī)則的裂隙，甚至出現(xiàn)片狀剝脫；這些表現(xiàn)說明此時釉質(zhì)表面已有破壞形成微小缺損(圖10)。帶有釉質(zhì)早期齲損的牙磨片用光學(xué)顯微鏡和顯微放射照片觀察，病損呈三角形，基底部在釉質(zhì)表面，頂部向著釉牙本質(zhì)界。其組織病理學(xué)變化可分4層(圖11、12)。



①透明層：齲損最前沿，是釉質(zhì)最早出現(xiàn)的病理變化。是牙菌斑產(chǎn)酸滲入釉質(zhì)內(nèi)，引起脫礦形成孔隙(孔隙容積1%)，當(dāng)用折光率與釉質(zhì)相同的介質(zhì)如樹脂或喹啉在光鏡下觀察時，可見透明狀改變。顯微放射照片觀察此區(qū)為輕度透射，說明是輕度脫礦的表現(xiàn)。
②暗層：此層在透明層表面，結(jié)構(gòu)混濁，偏光顯微鏡下觀察呈黑色。經(jīng)電鏡觀察此層由再礦化所致變小(孔隙容積2%～4%)，浸封樹脂不能滲入。顯微放射照相檢查此層阻射程度較病損體部增加。
③病損體部：占齲損范圍最大，是齲損的主要部分。此層容積的10%～25%為孔隙，經(jīng)分析表明，50%礦物質(zhì)喪失，芮氏線(生長線)和釉柱橫紋清晰可見，呈明顯紋理。顯微放射照相檢查顯示此層透射顯著，而且范圍最大，因此，稱表面下脫礦層或病損體部。
④表層：早期釉質(zhì)齲損肉眼觀察有完整表面層，顯微放射照相檢查，此齲損表面阻射，偏光檢查呈負(fù)性雙折射。目前認(rèn)為此層是由表面下層脫礦溶解產(chǎn)生的礦物離子沉積形成的。然而，此釉質(zhì)齲損表面硬度值比正常釉面顯著降低，電鏡觀察釉面已有破壞，說明此層已發(fā)生脫礦軟化，為相對完整層(脫礦容積1%～5%)。
釉質(zhì)早期齲損各層的出現(xiàn)反映齲損進展過程，但由于各齲損進展時間不同，牙齒礦化程度和所處的口腔環(huán)境條件不同，所以各層不一定同時存在，有人統(tǒng)計，透明層出現(xiàn)50%，暗層85%～90%，表層90%。釉質(zhì)齲損如繼續(xù)發(fā)展，礦物喪失嚴(yán)重，表面層崩解，形成齲洞(圖13)。

(2)窩溝齲：由于窩溝形態(tài)不同，窩溝齲損進展途徑和組織病理學(xué)表現(xiàn)亦不同。窩溝周圍是釉質(zhì)圍繞，病損病理表現(xiàn)基本同釉質(zhì)齲損。在深的平直的窩溝齲損從窩溝側(cè)壁開始，隨齲損擴展，最后在窩溝底部融合成一個大病損。而V字形淺窩溝，齲損先發(fā)生在窩溝底部(圖14)。窩溝底部釉質(zhì)較薄，故齲損表面很快破壞，并向深部擴展到牙本質(zhì)，形成所謂口小底大的齲洞。一些研究表明，很多窩溝上口在肉眼和體視鏡下檢查是正常的，而在磨片上可發(fā)現(xiàn)窩溝側(cè)壁已有脫礦的早期齲損的病理表現(xiàn)，因此對窩溝齲的早期防治是十分重要的。

2.牙本質(zhì)齲 當(dāng)釉質(zhì)齲向深部發(fā)展到達釉牙本質(zhì)界時，牙菌斑的細(xì)菌和代謝產(chǎn)物沿此界擴展，并向牙本質(zhì)侵入。牙本質(zhì)齲損呈錐形，其基底在釉牙本質(zhì)界，尖部指向牙髓。牙本質(zhì)齲損在鏡下觀察從淺到深可以分為以下幾層(圖15)。

(1)壞死崩解層：在牙本質(zhì)齲損最表面，質(zhì)地松軟，結(jié)構(gòu)破壞，小管紊亂，有降解的基質(zhì)和多種細(xì)菌存在。
(2)細(xì)菌侵入層：牙本質(zhì)小管內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖，小管擴張呈串珠狀，管壁及周圍可被蛋白酶溶解，彼此融合，形成壞死灶，基質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)與小管垂直的裂隙。
(3)脫礦層：此層僅有細(xì)菌產(chǎn)生的酸滲入，使牙本質(zhì)脫礦軟化，但無細(xì)菌侵入。治療時適當(dāng)?shù)奶幚泶藢邮强梢栽俚V化的。
(4)硬化層：亦稱透明層，由表面脫礦形成的礦物鹽晶體積其下方牙本質(zhì)小管內(nèi)，使小管與周圍礦化度接近呈透明狀，硬度提高。
(5)脂肪變性層：牙本質(zhì)破壞層下方的小管內(nèi)細(xì)胞突脂肪變性，呈混濁狀。
(6)牙本質(zhì)——牙髓反應(yīng)：牙本質(zhì)齲損深部相應(yīng)部位牙髓組織可有輕度炎癥反應(yīng)，成牙本質(zhì)細(xì)胞受刺激后后縮并分泌基質(zhì)，形成反應(yīng)性牙本質(zhì)。
3.根面齲 當(dāng)牙齦由于各種原因發(fā)生退縮，牙頸部及根面外露，牙菌斑附著牙齦，常常發(fā)生牙骨質(zhì)齲。根面牙菌斑中細(xì)菌代謝產(chǎn)物沿穿通纖維垂直進入牙骨質(zhì)，造成脫礦，形成牙骨質(zhì)齲損，早期可由表面層覆蓋表面下脫礦區(qū)，以后齲損沿牙骨質(zhì)內(nèi)生長線向上下擴展，有時表現(xiàn)為分層損害。由于牙骨質(zhì)薄，有機物含量高，礦化程度低，牙骨質(zhì)齲損破壞，很快波及牙本質(zhì)。所以在臨床上所見到的根面齲常常是牙本質(zhì)齲(圖16)。
[收起] 齲的病理變化是由牙菌斑作用引起的，牙齒硬組織脫礦和有機物分解兩個破壞過程形成的，這種局部破壞一般稱為齲損。齲損可發(fā)生在牙體暴露的光滑面、窩溝、牙頸部、根面等，分別形成釉質(zhì)齲，牙本質(zhì)齲，牙骨質(zhì)齲，其組織病理學(xué)的表現(xiàn)各有特點。
1.釉質(zhì)齲 早期釉質(zhì)齲的病理變化首先發(fā)生在釉質(zhì)表面及表面下層，分光滑面齲和窩溝齲兩種。
(1)光滑面齲：此類齲損常常發(fā)生在恒牙鄰接面接觸點附近或兒童乳前牙唇面。臨床上最早表現(xiàn)為釉面出現(xiàn)白堊狀不透明區(qū)，表面無光澤但完整無缺損，亦稱“齲白斑”(White Spot Lesion)。如發(fā)病時間長，可有色素沉著，呈黃棕色。
雖然光滑面釉質(zhì)早期齲...[詳細(xì)]

1.X線檢查 主要用來檢查鄰面齲、潛行性齲及充填物下方和側(cè)壁的繼發(fā)齲等隱蔽的齲損，也可用來檢查齲洞的深度及與牙髓腔的關(guān)系。
齲損區(qū)因有脫礦，在X線片上顯示為透射影像。
X線檢查的診斷價值常受X線片質(zhì)量的影響，如投照角度不同可使被照物的大小、長短、形狀等發(fā)生顯著變化。此外，在讀片時要注意分辨正常解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、頦孔及營養(yǎng)管等與齲損的區(qū)別。
2.早期齲的檢查方法 上述臨床常使用的檢查方法所檢查出的齲損多數(shù)已是不可逆的，需用充填方法來修復(fù)。早期齲的診斷方法有顯微放射照相技術(shù)(MRI)、電阻抗法(ER)、釉質(zhì)顯微硬度法(EMH)及光學(xué)的方法等。MRI是較成熟的方法，除單色的X線外，還有與波長無關(guān)的多色X線MRI，但需切片，不適用于臨床。而ER和EMH的敏感性較差，且只適用于窩溝齲。非破壞性的、敏感的光學(xué)診斷方法近年來發(fā)展較快，主要有以下一些方法：
(1)光纖透照法：光纖透照法(fiber optic transillumination，F(xiàn)OTL)用于檢查早期齲的原理是，齲損部位的光透射指數(shù)較周圍正常釉質(zhì)低，故看起來較周圍暗。早在80年代，Peltola和Mitropoulos等就用FOTL來檢查鄰面齲，可診斷出78%的牙本質(zhì)齲和37%的釉質(zhì)齲。診斷出的齲損數(shù)是臨床檢查出的2.5倍。此法雖簡單，但只適用于鄰面早期齲，且不能精確地定量，敏感性不高。
(2)紫外光照射法：為了增加齲損與周圍健康牙體組織的反差，Shrestha等人(1980)首先推薦了紫外光照射法(ultraviolet light，UV)。此法的根據(jù)是，有礦物質(zhì)丟失的牙面在UV照射下發(fā)出的熒光較少，故較周圍暗。此法較臨床的探診、視診敏感，然而，對UV輻射須采用保護措施。
(3)熒光染料法：多種熒光染料(fluorescent dye，F(xiàn)D)被用來增加齲損與周圍健康組織的反差。FD能被早期齲損組織攝取，在長波長的紫外光照射下可看到滯留于多孔釉質(zhì)區(qū)域的熒光指示劑。此法較敏感，但應(yīng)用于窩溝早期齲的診斷誤差較大，同時，F(xiàn)D的毒性和安全性尚不完全明了。
(4)光散射法：光散射法(light scattering，LS)的原理是釉質(zhì)晶體的光散射與其周圍環(huán)境有關(guān)。早期齲損較正常釉質(zhì)含有較多的水分，存留的礦物質(zhì)晶體包埋于水中，較正常釉質(zhì)的光散射指數(shù)高，故看起來較周圍釉質(zhì)亮。根據(jù)此原理，Borsboom等(1982)研制出光學(xué)齲病監(jiān)察儀(optical caries monitor)，并用于體外人工齲脫礦的研究。此儀器包括：①光探頭：內(nèi)含46根光纖，光纖隨機分成兩束，一束連接到光纜上，作為牙面的照明，另一束連接到放大器上，收集牙面的散射光；②放大器；③記錄儀。Brinkman等(1988)將此儀器進行改進，應(yīng)用于天然牙齲損的定量研究，并與MR進行比較。結(jié)果表明，兩種方法的相關(guān)性很好。后來，Agaad等(1994)用此儀器對正畸患者前磨牙帶環(huán)區(qū)域的牙面在帶環(huán)前、帶環(huán)期的脫礦和去除帶環(huán)后的再礦化進行了監(jiān)察。Angmar-Mansson等(1994)用此儀器對氟中毒所致的釉質(zhì)多孔性改變進行了定量檢測。實驗結(jié)果均表明，此儀器敏感性高，可用于臨床，但只適用于平滑面齲。
(5)激光熒光法：激光熒光法(Laser fluorescence，LAF)是用藍-綠范圍的可見激光作為光源，激發(fā)牙產(chǎn)生熒光，根據(jù)齲損釉質(zhì)與周圍正常釉質(zhì)熒光強度的差異來定量診斷早期齲。此法最早是由Bjelkhagen等(1982)介紹的。Sundstrom等(1985)用不同波長和能量的激光照射釉質(zhì)和牙本質(zhì)，比較其熒光光譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，488nm是診斷早期齲的最適波長。近年來，對LAF定量診斷早期齲進行了比較多的研究，取得了可喜的進展。Hafstrom-Bjorkman等(1992)就LAF與MR對早期齲礦物質(zhì)丟失的定量分析進行了比較。研究表明，LAF較MR有較高的敏感性和較低的分辨域。Emami等(1996)進一步發(fā)展了此技術(shù)，在一定范圍內(nèi)可估計齲損深度。de Josselin、Al-Khateeb等(1995、1996)將LAF與CCD微型照相機和計算機影像分析系統(tǒng)結(jié)合起來，應(yīng)用于臨床，追蹤檢測體內(nèi)齲模型的脫礦和再礦化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不同時間，損害大小、礦物質(zhì)丟失都有顯著差異。Al-Khateeb等(1997)用此法評估了含氟牙膏對原位早期齲損的再礦化效果。LAF以其敏感性高、對人無害，可用于窩溝齲和平滑面齲等優(yōu)點而倍受重視，可望成為體內(nèi)監(jiān)控早期齲礦物質(zhì)變化、定量診斷早期齲和客觀評估防齲措施的有效方法。[收起] 1.X線檢查 主要用來檢查鄰面齲、潛行性齲及充填物下方和側(cè)壁的繼發(fā)齲等隱蔽的齲損，也可用來檢查齲洞的深度及與牙髓腔的關(guān)系。
齲損區(qū)因有脫礦，在X線片上顯示為透射影像。
X線檢查的診斷價值常受X線片質(zhì)量的影響，如投照角度不同可使被照物的大小、長短、形狀等發(fā)生顯著變化。此外，在讀片時要注意分辨正常解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、頦孔及營養(yǎng)管等與齲損的區(qū)別。
2.早期齲的檢查方法 上述臨床常使用的檢查方法所檢查出的齲損多數(shù)已是不可逆的，需用充填方法來修復(fù)。早期齲的診斷方法有顯微放射照相技術(shù)(MRI)、電阻抗法(ER)、釉質(zhì)顯微硬度法(EMH)及光學(xué)的方法等。MRI是較成熟...[詳細(xì)]

齲是發(fā)生在牙齒硬組織上的疾病。當(dāng)齲未能及早診斷及時治療，繼續(xù)發(fā)展可引起牙髓炎和根尖周炎，給患者帶來極大的痛苦。診斷齲主要依據(jù)牙齒色、形、質(zhì)的改變和患者的自覺癥狀。當(dāng)牙齒的這些變化都比較明顯，或齲損部位在較易察覺到的區(qū)域，結(jié)合臨床癥狀，診斷齲并不困難。然而，在患齲初期，或齲損部位十分隱蔽，或無明顯自覺不適時，確診齲并非易事。而當(dāng)齲發(fā)展到達牙本質(zhì)深層時，又極易與牙髓炎和牙髓充血相混淆。因此，正確的掌握齲的檢查診斷方法，及時準(zhǔn)確地進行診斷具有重要的臨床意義。
1.檢查和診斷方法
(1)問診：向患者本人或與其密切接觸的并了解情況的家屬，了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無不適感，或進食疼痛，是否經(jīng)過牙科治療及治療后有何變化。還應(yīng)了解患者全身健康狀況、既往病史及家族史、有無類似牙病等。
(2)視診：通過肉眼直視或口鏡協(xié)助，主要看牙齒表面有無色澤變化和形態(tài)缺損。如牙面上有無白堊色、黃褐色斑塊，窩溝有無變黑，窩溝鄰近牙面及面邊緣嵴處有無墨浸狀改變，牙面上有無黑褐色齲洞形成或已成殘冠、殘根。
(3)探診：使用銳利的尖探針，探查視診所見的異常牙面及視線不易達到的隱蔽部位，以了解病損的質(zhì)地、齲洞深度、范圍，是否卡、鉤探針，有無穿髓孔，患者對探診的反應(yīng)，如是否感覺酸痛或疼痛等。對有充填體的患牙，應(yīng)檢查充填體邊緣與洞緣是否密合、充填體周圍有無繼發(fā)齲、在鄰面洞的齦階部位有無懸突。
檢查牙齒鄰面或相應(yīng)部位，應(yīng)使用尖探針的三彎端，當(dāng)鄰面接觸緊密，探針不易進入，可用牙線自面外展隙進入，通過接觸點，自牙頸部拉出，觀察牙線有無被刮毛的現(xiàn)象。
用探針檢查時，手指要有支點，動作要輕巧、準(zhǔn)確，以免用力過大，探針刺入髓腔，給患者造成劇烈疼痛。
以上3項是對每位齲患者都必須進行的常規(guī)檢查。當(dāng)患者主訴遇冷熱刺激疼痛明顯和有咀嚼食物時疼痛，或用探針檢查發(fā)現(xiàn)洞底較深，探診明顯疼痛或很不敏感，均應(yīng)進一步判斷牙髓狀態(tài)，而補充如下檢查：①牙髓活力測驗：根據(jù)各自條件可采用溫度測驗，如用小冰棒、加熱的牙膠棒等，也可用電活力測驗。當(dāng)刺激物刺激健康完整牙面時，觀察患牙反應(yīng)是否與正常對照牙相同，以判斷牙髓狀態(tài)。②叩診：用金屬口鏡柄或其他手持器械柄的平頭末端，與牙齒面或切端垂直叩擊患牙，觀察患者對叩診的反應(yīng)，判斷根尖周組織狀態(tài)，可幫助分析患者主訴的咀嚼疼痛，是食物壓迫牙髓組織所致，還是咀嚼壓力對根尖周的作用引起。如叩診患牙不痛，則顯然是前種情況；如叩診不適或有輕度叩痛，則應(yīng)高度懷疑患牙可能為慢性牙髓炎，需結(jié)合牙髓活力測驗，和關(guān)系的檢查結(jié)果，綜合判斷。
(4)當(dāng)懷疑齲洞位于鄰面，或有釉板下齲，探針不易探入；或懷疑充填體底部有繼發(fā)齲時，可采用以下輔助檢查方法：①X線檢查：有條件時，最好選擇拍攝翼片，觀察牙冠鄰面或其他部位牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)有無密度降低區(qū)，充填體底部有無密度降低區(qū)。還可觀察到低密度影與牙髓腔的距離。因為拍照翼片時，X線水平角度與被照牙齒鄰面平行，這樣可減少影像重疊，較準(zhǔn)確地反應(yīng)鄰面破壞情況。②光透照檢查：也稱光纖透照檢查法，是檢查齲的一種輔助手段。由于臨床檢查如視診、探診的干擾因素多，和受檢查者主觀條件影響，易漏診或誤診。X線檢查，有時可彌補臨床檢查的不足，但受投照條件的限制，有時牙齒鄰面影像重疊，影響對鄰面初期齲的診斷。而光纖透照檢查法具有無創(chuàng)、無害、方便，能從各牙面觀察齲損，顯示齲損三維信息等優(yōu)點，同時還能區(qū)分齲損、透明的修復(fù)材料和正常牙體組織。用肉眼是不易區(qū)分的，在X線片上也區(qū)分不開。光纖透照法用于后牙初期鄰面齲、釉板下齲及在窩溝的隱匿性齲的診斷作用最為顯著。當(dāng)用強光對牙齒進行透照時，在正常透亮的牙體組織內(nèi)，顯現(xiàn)一塊暗影，借此來判斷病變的存在、部位及范圍。此外，也可用氬離子激光透照法檢查鄰面齲。應(yīng)用方法與光纖透照法相同。
檢查診斷齲，首先要掌握正確的檢查方法。此外還要遵循一定順序，即先從主訴牙開始，然后按一定順序檢查全口其他牙齒。在一顆牙上，先查齲壞部位，再對其他好發(fā)齲的牙面依次檢查，勿使遺漏。當(dāng)使用常規(guī)的檢查手段仍不能確診的患牙，應(yīng)有針對性地選擇采用其他輔助檢查方法。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷齲應(yīng)依據(jù)自覺癥狀，常規(guī)口腔檢查結(jié)果，必要時參考輔助檢查結(jié)果，進行綜合判斷。當(dāng)有確鑿證據(jù)證實：患牙的硬組織在色、形、質(zhì)各方面均有變化，且牙髓活力正常，方可診斷為齲。
臨床上，為了指導(dǎo)制定治療計劃，多采用根據(jù)病變程度對齲進行分類的方法，因此，診斷時，也必須對淺、中、深齲分別做出診斷。
(1)淺齲：
①無自覺癥狀，多在口腔檢查時發(fā)現(xiàn)。
②窩溝呈棕黑色，有時見鄰近釉質(zhì)呈白堊狀，或透出墨浸狀。探診感覺粗糙或能卡住探針尖端。
③平滑面釉質(zhì)有白堊或黃褐色斑塊，有極淺的釉質(zhì)缺損或無明顯肉眼可見的缺損，探診感覺粗糙。鄰面初齲不易檢查，可用牙線從面通過接觸點后，見牙線被刮毛，X線照片可見鄰面釉質(zhì)有低密度影。光透照檢查時，可見鄰面釉質(zhì)內(nèi)有暗影。
④當(dāng)根面暴露，在牙骨質(zhì)上有片狀淺褐色區(qū)，探診粗糙質(zhì)軟。患牙常有牙本質(zhì)過敏現(xiàn)象。
(2)中齲：
①自覺對酸、甜、冷、熱刺激感覺酸痛，對酸甜刺激的感覺尤為明顯，刺激去除后，酸痛即消失。對慢性齲患者，自覺癥狀可不明顯。
②患牙可見有明顯齲洞，色棕黑，鄰面齲未破壞邊緣嵴時，邊緣處可見有墨浸狀透出。探診質(zhì)軟，患者感酸痛。去凈腐質(zhì)見洞底位于牙本質(zhì)淺層。
③若探針不易探入鄰面，X線檢查顯示：患牙鄰面有X線透射區(qū)；光透照法檢查，可見鄰面有暗影，兩種檢查所見的異常表現(xiàn)，均達牙本質(zhì)淺層。
(3)深齲：
①自覺進冷、熱、酸、甜飲食引起牙痛，尤對冷刺激敏感。除去刺激疼痛即消失。
②檢查患牙可見有較深的齲洞，棕黑色。若位于面，可見洞內(nèi)有多量食物淺渣。探診質(zhì)軟，除凈腐質(zhì)后，見洞底位于牙本質(zhì)深層，探劃洞底極敏感。無露髓孔。
③叩診患牙無不適或疼痛。
④牙髓活力測驗：反應(yīng)與正常對照牙相同。
⑤若齲損在鄰面，通過X線檢查或光透照檢查，均可見X線透射區(qū)或光透照后產(chǎn)生的暗影，已達牙本質(zhì)深層，或接近牙髓腔。
在診斷深齲時，鑒別牙髓狀態(tài)極為重要。如果將已有牙髓感染或[收起] 齲是發(fā)生在牙齒硬組織上的疾病。當(dāng)齲未能及早診斷及時治療，繼續(xù)發(fā)展可引起牙髓炎和根尖周炎，給患者帶來極大的痛苦。診斷齲主要依據(jù)牙齒色、形、質(zhì)的改變和患者的自覺癥狀。當(dāng)牙齒的這些變化都比較明顯，或齲損部位在較易察覺到的區(qū)域，結(jié)合臨床癥狀，診斷齲并不困難。然而，在患齲初期，或齲損部位十分隱蔽，或無明顯自覺不適時，確診齲并非易事。而當(dāng)齲發(fā)展到達牙本質(zhì)深層時，又極易與牙髓炎和牙髓充血相混淆。因此，正確的掌握齲的檢查診斷方法，及時準(zhǔn)確地進行診斷具有重要的臨床意義。
1.檢查和診斷方法
(1)問診：向患者本人或與其密切接觸的并了解情況的家屬，了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無不適感，...[詳細(xì)]

齲是發(fā)生在牙體硬組織上的疾病，牙體硬組織是人體特殊的礦化組織，因此，對這一組織所患疾病的治療也不同于身體其他組織的疾病，有其獨特手段。齲一旦發(fā)生，如無特殊條件，不會自行停止發(fā)展。初期齲無明顯組織缺損時，常不引起患者注意。而來醫(yī)院就診者絕大多數(shù)是因有自覺不適癥狀或有明顯齲洞形成。牙齒硬組織無再生功能，一旦破壞便不能自行修復(fù)，必須用人工的方法，選擇合適的材料來填補恢復(fù)其形態(tài)與功能。
隨著社會的發(fā)展、人類的進步，人們對口腔保健要求也日益提高。新器械、新材料、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，對齲的治療從理論到方法也在不斷發(fā)展，適應(yīng)證逐漸擴大，同時治療效果也有了明顯的提高。
1.齲的治療原則 終止病變的進展，恢復(fù)牙齒的外形和生理功能，保持牙髓的正?；盍?。這是治療任何類型齲都應(yīng)遵守的共同原則，也是齲治療的最終目的。
(1)淺齲：在牙冠部，釉質(zhì)平滑面淺齲，僅有色澤改變，呈白堊狀或黃褐色，探診粗糙，而沒有齲洞形成。首先應(yīng)考慮做再礦化治療，或藥物治療。同時應(yīng)采取控制菌斑的措施。窩溝淺齲，應(yīng)行充填術(shù)。在頸部，有時釉質(zhì)和牙骨質(zhì)不相連接，牙本質(zhì)直接暴露在口腔內(nèi)，初發(fā)齲壞雖然表淺，但屬中齲，治療應(yīng)同中齲。在根面，牙骨質(zhì)齲進展速度快，故淺齲也應(yīng)及時采取充填治療。
(2)中齲：中齲時已形成明顯的齲洞，除了不該保留的智齒、錯位牙、多生牙及正畸治療需拔除的牙齒外，都必須采用充填治療或修復(fù)治療。
(3)深齲：深齲易和可復(fù)性牙髓炎(即牙髓充血)及不可復(fù)性牙髓炎(閉鎖性髓炎)混淆。因此，在經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查后診斷為深齲的患牙，應(yīng)根據(jù)情況，做如下治療。
①齲洞洞底較深，由于修復(fù)性牙本質(zhì)生成，距髓腔尚有一段距離，探診洞底僅覺酸痛而無較重的疼痛時?？捎镁埕人崴T汀墊底，再用永久性充填材料充填窩洞。
②洞底深近髓，去腐過程中患者疼痛明顯，為緩解治療過程中對牙髓的刺激，使操作中所造成的牙髓的病理性變化得以恢復(fù)，可行安撫治療(間接蓋髓)，進一步觀察牙髓狀態(tài)。2周后，患者自覺無不適，牙髓活力正常，去除大部分暫封材料，用磷酸鋅水門汀墊底，再做永久充填。
③洞底很深，去凈腐質(zhì)后僅余極薄層牙本質(zhì)，以至可透出髓腔的紅色，或在髓角處有微小露髓孔，探診極敏感，則可用氫氧化鈣制劑敷于此處，行蓋髓治療。2周后，自覺無不適，牙髓活力正常，除去大部暫封物，留下蓋髓劑，磷酸鋅水門汀墊底，永久充填。
凡近髓的深齲，經(jīng)過直接或間接蓋髓治療后，原來的癥狀加重，或出現(xiàn)自發(fā)痛，或牙髓活力測驗有異常反應(yīng)，說明牙髓已有炎癥，應(yīng)進行牙髓治療。
2.齲的治療方法 齲根據(jù)其病變程度、部位、患者年齡及乳恒牙等不同，采取不同的治療方法。概括地講可分為二大類：一為非手術(shù)療法，二為手術(shù)治療。
(1)非手術(shù)療法：非手術(shù)療法是采用不切割或少切割病變的牙體組織，不制備洞形，而是通過藥物處理，使齲停止發(fā)展而治愈的方法。包括藥物療法和再礦化療法。
①藥物療法：常用的藥物有：10%硝酸銀液和75%氟化鈉甘油糊劑。
A.10%硝酸銀液：作用原理：硝酸銀與蛋白質(zhì)結(jié)合生成蛋白銀沉淀，在還原劑的作用下形成黑色的還原銀。還原銀沉積在釉質(zhì)孔隙和牙本質(zhì)小管內(nèi)，凝固細(xì)菌和其他有機物，阻塞孔隙和小管，并抑制病變區(qū)內(nèi)細(xì)菌的生長和繁殖，終止齲壞的發(fā)展。常用的還原劑有丁香油酚和10%甲醛溶液(福爾馬林)。
氨硝酸銀比硝酸銀毒性小，滲透性強，還原快，臨床更常應(yīng)用氨硝酸銀來治療齲，稱之為“氨銀浸鍍法”。
a.適應(yīng)證：主要用于接近替牙期的乳牙、齲壞面積廣泛而淺在、不易備洞者；有時對恒磨牙釉質(zhì)平滑面初齲，尚未形成齲洞者。
b.使用方法：清潔牙面，除去菌斑及食物殘渣，暴露患部；磨除表層的齲壞組織和銳利邊緣，消除菌斑滯留條件并清水沖洗；隔濕并擦干患部，用小棉球蘸適量藥液，在病損處涂擦1～2min，再用還原劑涂擦至出現(xiàn)黑色沉淀物。
B.75%氟化鈉甘油糊劑：作用原理：氟素能改變釉質(zhì)結(jié)構(gòu)，增強釉質(zhì)的抗酸能力，還可促進再礦化。氟素通過釉質(zhì)表面的孔隙進入釉質(zhì)，形成氟化鈣和氟磷灰石，提高了抗酸溶解性，氟素還可抑制細(xì)菌生長，停止齲進展。
適應(yīng)證：釉質(zhì)平滑面初期齲-齲斑。
使用方法：清潔牙面、隔濕等與使用硝酸銀相同，用小棉球蘸糊劑在患部反復(fù)揉擦1～2min，1次/周，4次為1療程。半年、1年定期復(fù)查，如有發(fā)展則及時充填治療。
臨床上也可用2%氟化鈉水溶液，方法相同。
②再礦化療法：再礦化就是在已經(jīng)脫礦的組織內(nèi)發(fā)生礦物質(zhì)的重新沉積，并且進行結(jié)晶化。早在20世紀(jì)初1912年，Head首先發(fā)現(xiàn)在齲進展過程中有再礦化現(xiàn)象，并指出，再礦化現(xiàn)象與唾液有關(guān)。這種現(xiàn)象是牙齒對齲侵襲的一種防御和修復(fù)反應(yīng)。再礦化可通過人工的方法獲得，稱之為再礦化法。目前不少學(xué)者將再礦化法作為治療初期齲的一種手段用于臨床，取得較好的效果。
A.適應(yīng)證：a.牙齒平滑面釉質(zhì)的白堊斑，對青少年患者效果更佳；b.對齲易感性強的患者，如頭頸部進行放療的患者，口干綜合征患者等，可作為防齲用藥。
B再礦化液配方：不同學(xué)者報告的配方不盡相同，但歸納起來，再礦化液成分中必須含有氟化物、鈣鹽、磷酸鹽。這是一種復(fù)合組分的礦化液，它比單純含氟化物的礦化液治療效果更好。尤其對頭頸部放療后口腔干燥和患口干癥的患者效果更明顯，因為這種復(fù)合組分的礦化液可提供鈣、磷離子，以彌補因唾液量減少而使礦物離子不足的缺陷。
C使用方法：根據(jù)所配制的藥液不同，有的用涂擦法，有的用含漱法。
a.涂擦法：清潔牙面，去除菌斑，暴露患部，用小棉球沾藥液在患處涂擦3～5min，1次/d，每周為1療程，3～。[收起] 齲是發(fā)生在牙體硬組織上的疾病，牙體硬組織是人體特殊的礦化組織，因此，對這一組織所患疾病的治療也不同于身體其他組織的疾病，有其獨特手段。齲一旦發(fā)生，如無特殊條件，不會自行停止發(fā)展。初期齲無明顯組織缺損時，常不引起患者注意。而來醫(yī)院就診者絕大多數(shù)是因有自覺不適癥狀或有明顯齲洞形成。牙齒硬組織無再生功能，一旦破壞便不能自行修復(fù)，必須用人工的方法，選擇合適的材料來填補恢復(fù)其形態(tài)與功能。
隨著社會的發(fā)展、人類的進步，人們對口腔保健要求也日益提高。新器械、新材料、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，對齲的治療從理論到方法也在不斷發(fā)展，適應(yīng)證逐漸擴大，同時治療效果也有了明顯的提高。
1.齲的治療原則 終...[詳細(xì)]