基本信息
- 科室： 婦科
- 別名： 雙側(cè)多束卵巢綜合癥 多囊卵 多囊卵巢綜合
- 癥狀： 月經(jīng)發(fā)黑 青春期肥胖 女性小腹疼痛
- 發(fā)病部位： 暫無(wú)
- 多發(fā)人群： 青年女性
- 相關(guān)疾?。?/span> 暫無(wú)
概述
多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡婦女較常見(jiàn)的內(nèi)分泌癥候群。1935年，Stein與Leventhal首先描述雙側(cè)卵巢腫大者伴不孕、多毛與肥胖等表現(xiàn)，稱(chēng)為Stein-Leventhal綜合征。隨著臨床研究的深入，組織學(xué)上具有多囊卵巢伴無(wú)排卵和(或)多毛癥的臨床癥候群范圍不斷擴(kuò)大。1963年，Goldziether總結(jié)187篇共1079例PCOS資料，發(fā)現(xiàn)其中有許多非典型病例，如無(wú)多毛，甚至有排卵功能。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)識(shí)到多囊卵巢并非一種獨(dú)特的疾病，而是一種多病因、表現(xiàn)極不均一的臨床綜合征。
病因
PCOS的病因尚不清楚。一般認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關(guān)。少數(shù)PCOS患者有性染色體或常染色體異常，有些還有家族史。近來(lái)發(fā)現(xiàn)某些基因(如CYP11A、胰島素基因的VNTR)與PCOS發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步肯定了遺傳因素在PCOS發(fā)病中的作用。
發(fā)病機(jī)制
PCOS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，已被公認(rèn)的事實(shí)是：①高LH伴正?；虻退降腇SH；②雄激素增多；③恒定的雌激素水平(E1比E2高)；④胰島素抵抗(高胰島素血癥)；⑤卵巢組織形態(tài)學(xué)上有多個(gè)囊性卵泡和間質(zhì)增生。 1.促性腺激素釋放異常 PCOS患者的血LH升高，而FSH正常或降低，LH/FSH≥2～3，靜脈注射GnRH后LH可出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)，認(rèn)為可能原發(fā)于下丘腦-垂體功能失調(diào)。在下丘腦中多巴胺能和阿片肽能神經(jīng)對(duì)GnRH神經(jīng)元的抑制作用失控，可導(dǎo)致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反饋抑制異常所致。非周期性的腺外轉(zhuǎn)化而來(lái)的雌激素(雌酮E1)將導(dǎo)致對(duì)LH分泌的正反饋和對(duì)FSH分泌的負(fù)反饋抑制。LH刺激卵...[詳細(xì)]
2.雄激素過(guò)多 在PCOS中，幾乎所有的雄激素生成均增多。而性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)減少，游離雄激素增多，活性增強(qiáng)。至于過(guò)多的雄激素來(lái)源于卵巢或腎上腺眾說(shuō)不一。大劑量GnRH激動(dòng)劑可降低促性腺激素，雄烯二酮和睪酮減少，而對(duì)來(lái)源于腎上腺的DHEAS無(wú)影響。據(jù)報(bào)道大約70%的PCOS患者為卵巢源性雄激素所致：①由于類(lèi)固醇激素所需酶系功能紊亂，如芳香化酶缺乏，3β-醇甾脫氫酶不足或活性下降，P45OC17A調(diào)節(jié)異常，雌激素合成障礙，大量雄激素在外周(脂肪、肝、腎內(nèi))轉(zhuǎn)換為雌酮。也有人認(rèn)為卵巢發(fā)育不充分使芳香化酶的活性下降。②LH脈沖頻率及振幅升高，刺激卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞增生和雄激素的生成。過(guò)多的雄激素促使卵泡閉鎖，卵巢粒層細(xì)胞早期黃素化，生長(zhǎng)停止，不能排卵，形成PCOS。 本病多發(fā)生在青春期月經(jīng)初潮后，推測(cè)可能起因于性成熟前期，腎上腺功能失調(diào)，持續(xù)分泌過(guò)多雄激素。此外，在應(yīng)用地塞米松前后測(cè)定卵巢和腎上腺靜脈血中的各種雄激素水平，其結(jié)果支持卵巢和腎上腺是PCOS過(guò)多雄激素的共同來(lái)源，發(fā)現(xiàn)50%PCOS患者有腎上腺源性雄激素增多。 3.雌酮過(guò)多 PCOS婦女用孕酮等藥物有撤退性子宮出血，服氯底酚胺可導(dǎo)致卵泡成熟排卵，月經(jīng)來(lái)潮，這提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。體內(nèi)活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1)，E2主要來(lái)源于卵巢，E1則來(lái)自卵巢、腎上腺及周?chē)M織的轉(zhuǎn)換。PCOS患者非周期性E1明顯增多，E1/F2比率增高(正常E1/F2≤1)，特別是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周組織轉(zhuǎn)換增多，E1水平可更高，而且來(lái)源于外周組織的E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)，無(wú)周期性變化。持續(xù)高水平的雌激素對(duì)下丘腦-垂體的反饋調(diào)節(jié)是不正常的。 4.細(xì)胞色素P450C17A調(diào)節(jié)失常 PCOS主要缺陷是下丘腦-垂體接受異常的反饋信號(hào)。這可能與卵巢和腎上腺本身的自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)機(jī)制障礙有關(guān)。PCOS患者常伴17-羥孕酮(17-OHP)升高，這是由于卵泡膜細(xì)胞內(nèi)或腎上腺網(wǎng)狀帶內(nèi)P450C17A的調(diào)節(jié)機(jī)制失常所致。P450C17A具有17-羥化酶和17，20-鏈裂酶的雙重活性，在?4將孕酮轉(zhuǎn)換為17-OHP和雄烯二酮，在?5將孕烯醇酮衍變?yōu)?7-羥孕烯醇酮和DHEA。 17-羥孕酮既是腎上腺合成皮質(zhì)醇的重要前體物質(zhì).也是卵巢合成性激素特別是雄激素的重要前體。若給予PCOS患者GnRH-A或HCG(特別在用地塞米松抑制后)，17-羥孕酮、雄烯二酮明顯升高；而ACTH興奮試驗(yàn)又能促使腎上腺的DHEA與17-OHP同時(shí)增多，提示卵巢和腎上腺網(wǎng)狀帶的P450C17A活性增高。因此，P450C17A活性調(diào)節(jié)異常是腎上腺和卵巢雄激素過(guò)量分泌的重要原因。但為什么會(huì)出現(xiàn)類(lèi)固酮合成的調(diào)節(jié)異常尚不清楚。胰島素/IGFs系統(tǒng)可刺激卵巢和腎上腺P450C17A mRNA表達(dá)及其活性。此外，CYP11A的側(cè)鏈裂解酶基因編碼區(qū)與產(chǎn)生過(guò)多雄激素有關(guān)。 5.胰島素抵抗與高胰島素血癥 PCOS患者不論有無(wú)肥胖，多有不同程度的胰島素抵抗與高胰島素血癥。近期發(fā)現(xiàn)大約有半數(shù)PCOS患者的發(fā)病與胰島素受體絲氨酸磷酸化缺陷有關(guān)。因而認(rèn)為胰島素在其發(fā)病中占有重要地位。胰島素與IGF-1通過(guò)IGF-1受體作用于卵泡膜細(xì)胞，促使雄烯二酮和睪酮合成。近年的研究發(fā)現(xiàn)，垂體鄰近部位有胰島素受體，或者同時(shí)存在的高IGF-1血癥可促進(jìn)LH刺激的卵泡膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致雄激素過(guò)多和卵泡過(guò)早閉鎖(圖2)。Hasegawa用胰島素增敏劑Troglitazone治療PCOS，可使胰島素水平降低，LH和雄激素水平相應(yīng)降低也支持這一觀點(diǎn)。胰島素升高對(duì)調(diào)節(jié)SHBG的代謝有重要作用，可使肝臟SHBG生成減少，游離睪酮升高。此外，胰島素受體絲氨酸磷酸化可抑制胰島素受體活性，促進(jìn)P450C17A的17，20-鏈裂酶活性。近年對(duì)位于染色體11pl5.5的胰島素基因的5＇-端可變數(shù)串聯(lián)重復(fù)順序(VNTR)的研究發(fā)現(xiàn)，胰島素基因的VNTR是PCOS的一個(gè)主要易感位點(diǎn)(特別是排卵性PCOS)。說(shuō)明胰島素VNTR多態(tài)性是PCOS的遺傳學(xué)因素。 
6.肥胖 PCOS伴肥胖者(BMI≥25)占20%～60%。體脂分布不均勻?，F(xiàn)知脂肪組織是類(lèi)固醇激素的重要代謝場(chǎng)所，脂肪組織中的芳香化酶將外周雄激素轉(zhuǎn)換為E1和E2。研究證實(shí)，雄烯二酮轉(zhuǎn)換為E1的量與脂肪組織總量相關(guān)，高雄激素血癥時(shí)SHBG下降，游離E2增加。雌激素使脂肪細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖。不同的內(nèi)分泌環(huán)境能造成不同的肥胖體態(tài)，雄激素升高表現(xiàn)為上身肥胖(即男性型肥胖)，而雌激素增多者為下身肥胖(即女性型肥胖)。體重增加常伴血胰島素升高和SHBG及IGFBP下降，從而使游離性激素和IGF-1增多。這類(lèi)患者常伴有糖耐量異常或2型糖尿病。 近來(lái)，Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY軸可能是部分PCOS患者下丘腦-垂體-LH過(guò)度分泌的病因，即肥胖婦女的瘦素分泌增多，后者抑制下丘腦NPYmRNA表達(dá)和NPY的分泌，解除NPY對(duì)LH的抑制，促使LH大量釋放。 7.高泌乳素血癥 高泌乳素血癥與PCOS的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。臨床表現(xiàn)
1.月經(jīng)異常 月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，少數(shù)可表現(xiàn)為功能性子宮出血。多發(fā)生在青春期，為初潮后不規(guī)則月經(jīng)的繼續(xù)，有時(shí)伴痛經(jīng)。 2.多毛 較常見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)69%。由于雄激素升高，可見(jiàn)上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部?jī)蓚?cè)及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度與雄激素水平不成比例(受體數(shù)、雌激素、SHBG及毛囊對(duì)雄激素的敏感性等多種因素影響)。同時(shí)可伴痤瘡、面部皮脂分泌過(guò)多、聲音低粗、陰蒂肥大、出現(xiàn)喉結(jié)等男性化征象。 3.不孕 由于長(zhǎng)期不排卵，患者多合并不孕癥，有時(shí)可有偶發(fā)性排卵或流產(chǎn)，發(fā)生率可達(dá)74%。 4.肥胖 體重超過(guò)20%以上，體重指數(shù)≥25者占30%～60...[詳細(xì)]
并發(fā)癥
1.腫瘤 持續(xù)的、無(wú)周期性的、相對(duì)偏高的雌激素水平和升高的E1與E1/E2比值對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，又無(wú)孕激素抵抗，使子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌發(fā)病率增加。 2.心血管疾病 血脂代謝紊亂，易引起動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠心病、高血壓等。 3.糖尿病 胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和高胰島素血癥、肥胖，易發(fā)展為隱性糖尿病或糖尿病。 痤瘡：由于多毛所致面部皮脂分泌過(guò)多。 不孕癥：由于閉經(jīng)不排卵所致。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.LH/FSH 血LH與FSH比值與濃度均異常，呈非周期性分泌，大多數(shù)患者LH增高，而FSH相當(dāng)于早期卵泡期水平，LH/FSH≥2.5～3。不少學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)H/FSH比例增加是PCOS的特征。 2.雄性類(lèi)固醇 雄激素過(guò)多，睪酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高。 3.雌性類(lèi)固醇 雌酮與雌激素異常，恒定的雌激素水平，E2水平波動(dòng)小，無(wú)正常的月經(jīng)周期性變化，E1水平增加，E1/E2＞1。 4.PRL PCOS時(shí)可輕度升高，但因高泌乳素血癥可出現(xiàn)類(lèi)PCOS癥狀，應(yīng)加以鑒別。 5.尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升高反映腎上腺雄激素分泌的增多。 6.地塞米松抑制試驗(yàn) 可抑制腎上...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
1.盆腔B超 卵巢增大，每平面至少有10個(gè)以上2～6mm直徑的卵泡，主要分布在卵巢皮質(zhì)的周邊，少數(shù)散在于間質(zhì)中，間質(zhì)增多。 2.氣腹攝片 雙側(cè)卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要來(lái)源為腎上腺，則卵巢相對(duì)較小。 3.腹腔鏡(或手術(shù)時(shí)) 見(jiàn)卵巢形態(tài)飽滿、表面蒼白平滑、包膜厚、有時(shí)可見(jiàn)其下有毛細(xì)血管網(wǎng)。因外表顏色呈珍珠樣，俗稱(chēng)牡蠣卵巢，表面可見(jiàn)多個(gè)囊狀卵泡。 4.經(jīng)陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢，使得PCOS的診斷有了突破。目前，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這項(xiàng)檢查已成為診斷學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)陰道100%可探測(cè)多囊卵巢，而經(jīng)腹部有30%的病人漏診。對(duì)于未婚肥胖的患者可應(yīng)用肛門(mén)超聲來(lái)檢測(cè)。1986年Adams首先報(bào)道PCOS患者...[詳細(xì)]
診斷
1.臨床診斷 初潮后多年月經(jīng)仍不規(guī)則、月經(jīng)稀少和(或)閉經(jīng)，同時(shí)伴肥胖與多毛、婚后不孕等，應(yīng)疑診PCOS。典型病例具有上述各種癥狀及體征，即月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。非典型病例可表現(xiàn)為：①單純性閉經(jīng)不伴有肥胖、多毛及卵巢腫大，排除其他各種疾病，而孕酮試驗(yàn)陽(yáng)性者，仍應(yīng)考慮為PCOS。②排卵型功能失調(diào)性出血。③月經(jīng)異常合并多毛。④月經(jīng)異常伴男性化癥狀，無(wú)明顯肥胖。⑤功能失調(diào)性子宮出血伴不育。 對(duì)于不典型病例需詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)病史，如起病年齡、生長(zhǎng)發(fā)育情況，起病經(jīng)過(guò)，用藥史，家族史，個(gè)人生活習(xí)慣，既往有無(wú)全身性疾病。結(jié)合輔助檢查，排除其他疾病，并經(jīng)B超等檢查明確診斷。 2...[詳細(xì)]
治療
宜根據(jù)患者的突出臨床癥狀與體征、年齡及有否生育要求等而分別給予藥物、手術(shù)或其他治療。 1.肥胖與胰島素抵抗 增加運(yùn)動(dòng)以減輕體重，糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同時(shí)SHBG增多使游離雄激素水平下降。減輕體重可使部分肥胖型PCOS者恢復(fù)排卵，并可預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。二甲雙胍1.5～2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，使毛發(fā)減少甚至可恢復(fù)月經(jīng)(25%)與排卵。由于肥胖和胰島素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可減輕體重與增加胰島素敏感性的藥物均可治療本綜合征。近...[詳細(xì)]
預(yù)后
多囊卵巢一旦出現(xiàn)則終身存在，只有癥狀和體征可改變或受到治療的影響。
預(yù)防
早期診斷、早期治療、注意隨訪觀察、積極防治并發(fā)的腫瘤及心血管疾病。
