概述
甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤。約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，且近年有增長趨勢。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)、未分化癌(15%)、髓樣癌(7%)。其中乳頭狀癌較早出現頸淋巴結轉移，但預后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經血運轉移；未分化癌預后很差，平均存活時間3～6個月。而臨床上甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤或結節(jié)性甲狀腺腫有時不易鑒別，處理亦感到困難，故需加以重視。此外，還可有淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或轉移癌，也有少見的甲狀腺原發(fā)性鱗狀細胞...[詳細]
病因
隨著分子生物學的進展，對甲狀腺癌的病因和致病因素的認識逐漸增加，但甲狀腺癌的發(fā)生原因至今仍未明了。盡管甲狀腺癌發(fā)生與甲狀腺的放射性接觸的相關性受到肯定，但大多數甲狀腺癌患者從未有放射性接觸史，對飲食、性激素、環(huán)境影響、遺傳易感性等因素的研究結果也沒有發(fā)現明顯的相關性。本節(jié)重點討論甲狀腺癌的分子生物學研究以外的病因和致病因素。 1.碘與甲狀腺癌 缺碘作用下可引起大鼠發(fā)生腫瘤，地方性甲狀腺腫大流行區(qū)的甲狀腺腫瘤發(fā)病率較高。 碘是人體必需的微量元素，一般認為，碘缺乏是地方性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因，碘缺乏導致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀...[詳細]
發(fā)病機制
1.分子生物學 分子生物學的研究進展表明，人體正常細胞向惡性腫瘤細胞的轉化存在多種分子生物學改變的累積，包括啟動(initiation)、促進(promotion)和進展(progression)的連續(xù)過程?；蛉毕莸闹饾u積累，導致細胞生長不受正常生長調控的控制，或細胞對正常調控無反應，最終出現細胞惡性變。近些年來證實，甲狀腺癌存在著多種的癌基因和抑癌基因異常。癌基因通過染色體易位、重排、缺失、點突變，基因擴增等等途徑激活，使正常細胞轉化為生長失控的惡性細胞。大多數的癌基因與調控正常細胞分裂的生長因子或激素受體密切相關。單個癌基因或抑癌基因的激活并不足以引起甲狀腺細胞轉化，必須有其他基因的參...[詳細]
臨床表現
甲狀腺癌早期臨床表現不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現頸部甲狀腺有質硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀，頸部腫塊往往為非對稱性硬塊。經過一段時間，甲狀腺結節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時，可出現患側靜脈怒張與面部水腫等體征。特別在甲狀腺腫大伴有單側聲帶麻痹時，為甲狀腺癌的特征之一。還可發(fā)生頸部淋巴結轉移及遠處轉移，如肺轉移與骨轉移等，甚至發(fā)生病理性骨折。有些甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肋、骨骼的轉移癌為突出癥狀。因此當頸部出現硬而固定的淋巴結節(jié)或肺和骨骼有原發(fā)灶不明的轉移癌時，應仔細...[詳細]
并發(fā)癥
癌腫晚期因發(fā)生肺、腦、肝、骨、膀胱、腎上腺髓質和皮膚等部位的轉移，故常有相應器官病變的表現，如呼吸困難，骨痛、病理性骨折等。
實驗室檢查
1.生化檢查 血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術后隨訪。 (1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink，TG)測定：TG值＞10ng/ml為異常。任何甲狀腺疾病的活動期，如單純性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤及甲狀腺癌等，均可發(fā)現血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標志物用于定性診斷。但因甲狀腺癌而全切除甲狀腺，或雖有甲狀腺殘存，但131I治療后甲狀腺不再存在，應不再有TG，若經放射性免疫測定，發(fā)現TG升高，則表明體內可能有甲狀腺癌的復發(fā)或轉移。此時，TG可作為較具有特異性的腫瘤標志物，用作術后的動態(tài)監(jiān)測，了解體內是否有甲狀腺癌復發(fā)或轉移。如為甲狀腺葉切...[詳細]
其他輔助檢查
甲狀腺癌的影像學檢查包括下述幾方面： 1.X線平片 (1)頸部正、側位平片：正常情況下甲狀腺不顯像，巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影。良性腫瘤鈣化影邊界清晰，呈斑片狀，密度較均勻，而惡性腫瘤的X線平片常呈云霧狀或顆粒狀，邊界不規(guī)則。此外，可通過頸部正側位片了解氣管與甲狀腺的關系，甲狀腺良性腫瘤或結節(jié)性甲狀腺腫可使氣管移位，但一般不引起狹窄；晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄，但移位程度比較輕微。 (2)胸部及骨骼X線片：常規(guī)胸片檢查可以了解有無肺轉移，骨骼攝片觀察有無骨骼轉移，骨骼轉移以顱骨、胸骨柄、肋骨、脊椎、盆骨、肱骨和股骨多見，主要是為溶骨性破壞，無...[詳細]
3.B超和彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查對軟組織分辨力較高，其陽性率可優(yōu)于X線攝影等檢查，可分辨囊實性腫物，正確率達80%～90%。作彩色多普勒超聲檢查時，甲狀腺癌結節(jié)的包膜不完整或無包膜，可呈蟹足樣改變。內部回聲減低、不均質，可有砂粒樣鈣化，多見于乳頭狀癌，較少出現囊腫的圖像。腫瘤周邊及內部均可見較豐富的血流信號，瘤內有動脈血流頻譜。淋巴結轉移時，可發(fā)現腫大的淋巴結，淋巴結的縱徑：橫徑＜2。淋巴結中心部的髓質強回聲消失，血流信號分布紊亂。腫瘤侵犯甲狀腺包膜或頸內靜脈時，表現為甲狀腺包膜或頸內靜脈回聲中斷，若轉移至頸內靜脈內出現低、中或強回聲區(qū)，彩色多普勒超聲可顯示點狀或條狀的血流信號。 4.核素檢查 甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能，放射性碘進入人體后大多數分布在甲狀腺內，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結節(jié)的吸碘功能，并可測定甲狀腺的吸碘率。以明確診斷。甲狀腺濾泡癌及乳頭狀癌均具有一定的攝取131Ⅰ的功能，但是，也有部分甲狀腺癌的攝取131I功能很差，還應采用其他方法。目前國內常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。近年來應用單光子發(fā)射型計算機斷層攝影術(single photon emission tomography，SPECT)診斷甲狀腺腫瘤，診斷效果有所提高，主要有兩種方法。 (1)甲狀腺靜態(tài)成像：可以顯示甲狀腺位置、形態(tài)和大小，以及甲狀腺內放射性分布情況，并可顯示甲狀腺腫瘤。正常甲狀腺的成像一般呈均勻分布，右葉小而左葉稍大?？捎糜谠\斷異位甲狀腺和尋找有功能甲狀腺癌轉移灶。任何甲狀腺外的濃集區(qū)，均應考慮甲狀腺轉移癌。 根據甲狀腺結節(jié)的功能狀況，可分為：①熱結節(jié)，圖像中結節(jié)顯像呈密集影，明顯高于正常甲狀腺組織，多數為功能自主性腺瘤，但少數亦可為癌。②溫結節(jié)，圖像中結節(jié)組織聚集的顯像劑接近正常甲狀腺組織，一般多為甲狀腺瘤，但少數亦可為癌。③冷結節(jié)，結節(jié)部位無聚集顯像劑的功能，圖像表現為結節(jié)部位的放射性分布缺損，常見于甲狀腺癌。但甲狀腺囊腫，甲狀腺瘤等良性病變亦可顯示冷/涼結節(jié)。甲狀腺成像圖中熱、溫及冷結節(jié)分類，僅說明結節(jié)組織對131I和99mTc攝取的功能狀態(tài)，而與結節(jié)的良惡性無直接聯(lián)系，不能作為甲狀腺惡性腫瘤診斷依據。 (2)甲狀腺功能成像：甲狀腺癌組織血管增多，血流加快，因而可用99mTc作顯影劑進行甲狀腺動態(tài)顯像，對甲狀腺結節(jié)進行鑒別診斷。動態(tài)成像時，正常甲狀腺在16s左右開始顯像，并逐漸增強，22s左右達峰值。而甲狀腺癌結節(jié)在14～18s顯影，16s達高峰，如為甲狀腺良性腫物，甲狀腺結節(jié)在30s內不顯影。 5.甲狀腺磁共振顯像檢查(MRI) 高分辨MRI檢查，更能清楚顯示甲狀腺腫瘤冠、矢狀面結構，并能清楚定位病變范圍及淋巴結轉移灶，更好地協(xié)助診斷，指導治療方法的選擇。當前利用MRI來檢查甲狀腺癌，主要是看甲狀腺癌對于鄰近肌肉組織，淋巴結等部位的侵犯，以及術后復發(fā)的評價等。診斷
甲狀腺腫塊生長較速，有轉移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結節(jié)，或發(fā)現甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉移現象，最后診斷應根據病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌或混合性癌等。 1.診斷要點 臨床上有甲狀腺腫大時，應結合患者的年齡、性別、病史、體征進行全面分析，有以下表現者應考慮甲狀腺癌。 (1)一般資料：應特別注意性別、年齡及生活、工作環(huán)境狀況。由于甲狀腺腫瘤的發(fā)病與碘的攝入量有關，故應特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。 (2)病史： ①現病史：兒童期甲狀腺結節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結...[詳細]
預后
甲狀腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，預后相對良好。各種類型甲狀腺癌的預后差別較大，影響預后的因素較多，如患者的年齡、性別、病理類型、病變發(fā)展的程度以及治療是否及時適宜等。其預后大部分與上述因素綜合作用有關。 1.病理類型 不同類型的甲狀腺癌，其預后差別很大。分化良好的甲狀腺癌尤其是乳頭狀腺癌，治療合理及時，生存期和正常人相差無幾，而高度惡性的未分化癌，預后極差，往往在半年內死亡。 2.病變的發(fā)展程度 病變的發(fā)展程度如腫瘤是否局限在腺葉內，有無大血管的侵犯，是否有淋巴結轉移、遠位轉移等對預后都有影響。據Blake Cady的分化型甲狀腺癌的資料分析中，甲狀腺外侵犯...[詳細]
3.年齡、性別對預后的影響 性別以及年齡的不同，其預后也有明顯的差別。一般女性較男性預后好；年齡在男性大于40歲，女性大于50歲預后差。 (1)AMES多因素系統(tǒng)危險組分類：Blake Cady用多元回歸方法分析了影響乳頭狀腺癌療效的各種因素，并證明了在預測病死率方面有4個因素是很重要的，即患者的年齡(age)，遠位轉移(matastasis)、癌灶病變程度(extent)和腫物的大小(size)?；谝陨弦蛩卦O計成了AMES分數系統(tǒng)，它可將患者分成各種預后不同的風險組。 ①低危組：沒有遠位轉移的年輕患者；男性小于40歲，女性小于50歲；所有老年患者有以下條件：腺內型乳頭狀腺癌或微小血管侵犯的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑小于5cm無遠位轉移。 ②高危組：所有的有遠位轉移的患者；所有的濾泡狀腺癌累及大血管的年輕患者；所有的老年患者并有以下條件：腺外型乳頭狀腺癌或累及大血管的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑為5cm或大于5cm而不論病變的程度。 (2)AGES評判模式：美國Mayo醫(yī)院對860例乳頭狀腺癌平均隨訪16.5年，對多種可能影響預后因素做了大量分析后發(fā)現4個因素對預后有顯著影響：年齡、腫瘤組織分級、腫瘤侵犯范圍和腫瘤大小。Mayo醫(yī)院由此提出AGES評判模式為甲狀腺乳頭狀腺癌患者評估預后。 預后評分=年齡×0.05＋腫瘤組織分級＋腫瘤侵犯范圍 腫瘤直徑×0.2 年齡：40歲以下者年齡項為0； 腫瘤組織分級：高或中度分化癌，為“1”，低度分化癌，為“2”； 腫瘤侵犯范圍：腫瘤局限于甲狀腺體內為“0”，腫瘤已超出甲狀腺為“1”，有遠處轉移為“3”； 腫瘤大小：腫瘤直徑(cm)。 例如：50歲患者中度分化乳頭狀腺癌直徑4cm，已有遠處轉移時的預后評分為50×0.05＋1＋3＋0.8=7.3。 Mayo醫(yī)院的860名甲狀腺癌病例中評分在4～4.99者，25年癌死亡率為24%；5～5.99者，25年中死亡率為49%；超過6分者，25年中死亡率93%。預后評分低于3.99時，手術方式與癌死亡率之間無明顯關系，高于4時則甲狀腺全切除的療效優(yōu)于部分切除。 4.治療對預后的影響 早期徹底的甲狀腺癌手術預后較好；術后配合內分泌治療者預后更好。單純腫塊摘除者，預后最差。而無原則地擴大手術范圍，往往增加即期死亡率和病殘率。延遲手術時間(從病理檢查確診至手術治療為止)越長，預后越差。故一旦針吸活檢或其他組織學診斷確定后，應盡快手術，以提高生存率。預防
目前對甲狀腺癌病因及發(fā)病機制仍不很清楚，像對其他癌發(fā)病一樣，故尚不能很好預防其發(fā)病。但應避免或少接觸放射線損傷，正常補碘，改善環(huán)境污染，少食致甲狀腺腫大物質。有家族遺傳傾向者在未來應進行基因治療，早期診斷甲狀腺癌，早期徹底治療，以防惡化與轉移，盡量防止病毒感染，及時治療病毒感染性疾病，如亞急性甲狀腺炎等。加強鍛煉，增強體質，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。
