概述
弱視(amblyopia)是眼科臨床常見的兒童眼病。對弱視的研究除眼科的診斷、治療及預防外，還涉及到生理學、物理學、心理學等相關學科。 近年來，隨著對弱視原因的深入研究以及實驗性動物模型、電生理、心理學及神經生物化學等各方面的高速發(fā)展，人們對弱視的發(fā)病機制有了更深入的了解，因此對弱視的定義也提出了下列不同的看法。 1.“弱視”(amblyopia)是希臘字“視力遲鈍”的意思。von Noorden提出眼球看上去正常而單眼或雙眼視力低下，矯正鏡片不能改善視力。但在幼年時期戴合適矯正鏡片加遮蓋療法，則視力可恢復正常。 2.弱視的發(fā)生與雙眼競爭有關。在視覺發(fā)育早期...[詳細]
病因
目前多采用von Noorden的分類，即將弱視分為如下5種：斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、形覺剝奪性弱視和先天性弱視。Dale建議將從出生到6歲這一視覺發(fā)育敏感期產生的視覺發(fā)育障礙所引起的弱視稱為發(fā)育性弱視。發(fā)育性弱視包括斜視性、屈光不正性、屈光參差性、形覺剝奪性弱視，不包括先天性弱視(圖1)。 1.斜視性弱視(strabismic amblyopia) 斜視發(fā)生后，兩眼不能同時注視指定目標，同一物體的物像不能同時落在兩眼視網膜的對應點上，因而引起復視。另外，當斜視發(fā)生后，雙眼黃斑注視不同目標，由于融合功能存在，大腦中樞將兩眼黃斑所注視的兩個截然不同的目標重...[詳細]
1.斜視性弱視(strabismic amblyopia) 斜視發(fā)生后，兩眼不能同時注視指定目標，同一物體的物像不能同時落在兩眼視網膜的對應點上，因而引起復視。另外，當斜視發(fā)生后，雙眼黃斑注視不同目標，由于融合功能存在，大腦中樞將兩眼黃斑所注視的兩個截然不同的目標重疊在一起，因而產生混淆。因斜視引起的復視和混淆給患者帶來極度不適，視中樞就主動抑制斜視眼黃斑輸入的視覺沖動。當該黃斑長期處于被抑制狀態(tài)后就會導致斜視性弱視的發(fā)生。 單眼斜視易發(fā)生弱視，而交替性斜視由于兩眼存在交替注視和交替抑制，其抑制是暫時的，故不易形成弱視。 內斜視發(fā)病較早，常發(fā)生在雙眼單視功能形成之前，所以弱視易發(fā)生。外斜視一般發(fā)病較晚，斜視眼黃斑抑制較輕，一旦斜視被矯正之后易恢復雙眼單視功能。 這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)的、功能性的，因而是可逆的，預后較好。但斜視發(fā)生得越早，弱視程度越深，如不及時治療，治愈的可能性就很小。斜視性弱視從統(tǒng)計學上看有以下4個待點： (1)內斜視比外斜視的弱視發(fā)生率高。 (2)恒定性斜視比間歇性斜視的弱視發(fā)生率高。 (3)3歲以前出現(xiàn)斜視時弱視的發(fā)生率高，而且弱視不易治愈。 (4)單眼斜視持續(xù)時間越長，弱視程度越深。 2.屈光不正性弱視(ametmpic amhlyopia) 屈光不正性弱視多見于中高度遠視及散光，由于在視覺發(fā)育的關鍵期(出生至3歲)及敏感期(6歲之前)，沒有給予正確的驗光配鏡，視網膜上的物像始終是模糊不清的，大腦中樞長期接受這種模糊的刺激，久之便可形成弱視。這種弱視由于兩眼視力相等或接近，沒有雙眼融合障礙，不引起黃斑深度抑制，故在配戴合適眼鏡后，兩眼視力均會提高，是弱視治療效果中最好的一種。 關于散光引起弱視的原因是角膜相互垂直的兩條子午線的角膜曲率半徑不等，外界物體的影像通過眼的屈光系統(tǒng)，特別是角膜，不能在視網膜上形成焦點而是形成焦線，無論眼如何調節(jié)，視網膜上始終不能形成清晰的影像，日久便會形成所謂的子午線性弱視。 3.屈光參差性弱視(anisometropic amblyopia) 雙眼屈光度不等叫屈光參差。大多是遠視，雙眼球鏡之差≧1.50D，柱鏡之差≧1.0D。由于屈光參差太大，落在兩眼視網膜上的物像清晰度和像的大小均不等(雙眼屈光度每相差1.0D，雙眼物像大小相差2%)，視中樞易于接受物像較清晰一眼的視覺傳導，而抑制來自屈光不正較大的眼球的物像，久而久之屈光度較高的一眼的物像被抑制而形成弱視。即使兩眼的屈光不正完全矯正，但兩眼視網膜上形成的物像大小不等，物像大小之差超過5%時視中樞就很難將這一大一小的物像融合成1個。所以屈光參差性弱視的形成是兩眼視網膜物像的不等，視中樞融像困難所出現(xiàn)的主動性抑制屈光不正度數(shù)較高一眼物像傳導的結果。 近視性屈光參差不易形成弱視，因為患者常用近視較輕的一眼視遠，用近視程度較重的一眼視近。他們的注視性質一般為中心注視或旁中心注視，經屈光矯正后視力都能提高，但如果屈光參差太大，雙眼出現(xiàn)明顯的不等視，視中樞很難將雙眼視網膜物像融合，不能形成雙眼單視，則近視程度較重的一眼形成弱視。 早在1932年Ames從理論上和臨床上將雙眼不等視確定為一個獨立領域。Lancaster對影像不等進行了系統(tǒng)研究?，F(xiàn)在國外檢查雙眼影像不等的儀器很多，目前廣為使用的是粟屋忍設計的不等視檢查圖，但它只能檢查雙眼視網膜上的像差，不能測定保持融合和立體視的閾值，而雙眼不等視檢查的目的是測定保持雙眼單視功能所允許的雙眼像差的閾值。我國劉藹年、顏少明應用雙眼視覺分為一級同時視、二級融合、三級立體視的經典理論及紅綠互補原理設計研制的。雙眼影像不等視檢查圖〃解決了同時可測得三項像差功能的問題，即視網膜像差功能、雙眼融合像差功能、立體視雙眼像差功能。 4.形覺剝奪性弱視(deprivation amblyopia) 在嬰幼兒視覺發(fā)育的關鍵期(3歲以前)由于角膜病、先天性白內障、完全性上瞼下垂及患眼病而進行遮蓋治療時所引起的弱視稱為形覺剝奪性弱視。因為它是發(fā)生在嬰幼兒視覺發(fā)育的關鍵期，會對視力造成極其嚴重的損害。因此必須強調盡早去除剝奪因素，盡早進行弱視治療，否則這種弱視將成為不可逆性。von Noorden認為，8歲以上兒童視覺已基本成熟，能抵制產生弱視的因素，不會發(fā)生弱視。 5.先天性弱視(congenital amblyopia) 目前發(fā)病機制尚不清楚。von Noorden推測新生兒因急產、難產、助產等易發(fā)生視網膜黃斑部、視路出血，由此可能影響視功能的正常發(fā)育而導致弱視，而栗屋忍經臨床觀察、隨訪，發(fā)現(xiàn)新生兒視網膜黃斑出血能很快被吸收，并不會因此而引起弱視。 有些先天性弱視是繼發(fā)于先天性微小眼球震顫，這種震顫頻率高，幅度小，不易觀察，只有在眼底鏡下才能發(fā)現(xiàn)，由于眼球經常處于高頻、微小震顫狀態(tài)，致使黃斑不能固視而產生弱視。 粟屋忍將微小斜視性弱視(microtropia amblyopia)也視為一種單獨類型的弱視。由于微小斜視外觀上不易發(fā)現(xiàn)，就診時間晚，黃斑中心凹長期處于抑制狀態(tài)，最易引起牢固的旁中心注視。根據視網膜解剖生理特點，黃斑中心凹視銳最高，稍偏離中心凹一點視銳度就明顯下降，如果長期用旁中心注視，中心凹長期受抑制而導致弱視。發(fā)病機制
1.視覺剝奪 Wiesel和Hubel首先發(fā)表關于縫合視覺未成熟小貓的眼瞼所造成的視覺剝奪引起的視皮層的生理學改變和在外側膝狀體的組織學改變。這些實驗指出在小貓出生后12周內縫合單側眼瞼可以顯著減少受被剝奪眼刺激的和與雙眼連接的腦皮層細胞。視覺中樞發(fā)生功能性變化，同時外側膝狀體接受被剝奪眼輸入的細胞層次也發(fā)生組織學變化。被剝奪眼的細胞比正常眼的明顯縮小。Wiesel等的工作引起了學者們廣泛的興趣。各實驗室爭相仿效，但由于實驗動物的類別不同，所取得的結果也不一致。 鑒于猴的視覺系統(tǒng)在功能和形態(tài)學上類似人類，所以von Noorden等用猴做實驗。有的組作單側眼瞼縫合，有的組作眼外肌...[詳細]
臨床表現(xiàn)
1.光覺 絕大多數(shù)患者通過黑暗玻璃片看視力表，視力都相應地減退幾行，但有些弱視眼則不然，在弱視眼前放不放黑暗玻璃片都能看清同一行視力表，有時視力甚至可以略有提高。在暗淡和微弱的光線下，弱視眼的視力改變不大。 von Noorden和Burian發(fā)現(xiàn)將中性密度濾過片放在正常眼前可使視力減低3～4行，但在斜視性弱視眼前(遮蓋主眼)放同樣密度的濾過片，視力不受影響或僅輕微減低。在器質性弱視(中心性視網膜疾患及青光眼等)眼前放同樣密度的濾過片，則視力高度減退。因此他們認為用中性密度濾過片檢查可以鑒別可逆性弱視與器質性病變所致的視力減退。后來學者們又發(fā)現(xiàn)有些沒有器質性病變的可逆性弱視，像器質性弱視一樣...[詳細]
發(fā)育性弱視患者應有單個字體和行列字體兩種視力表檢查。弱視治療的目的是要使行字體視力變?yōu)檎?。行字體視力不正常者不能算作弱視治愈。治療一個時期后，如果單個字體的識別力變?yōu)檎６凶煮w視力仍不正常則預后不佳，獲得的視力多不能維持。二者之間的差別越大，預后越差，二者的差別逐漸縮小，則預后良好。 治療結束時，患者有無擁擠現(xiàn)象對于判斷預后有相當價值。檢查擁擠現(xiàn)象有臨床意義，應當常規(guī)執(zhí)行。 4.注視性質 弱視患者中有兩種不同注視性質，即中心注視及旁中心注視。可用投射鏡(projectoscope)檢查。遮蓋健眼，令患者用弱視眼直接注視投射鏡中的黑星，檢查者觀看投射鏡中的黑星是否正好位于患眼的黃斑中心凹上。用黃斑中心凹注視者稱中心注視，用中心凹周邊處視網膜注視則稱旁中心注視。 關于旁中心注視的分類法，各家主張不一。Malik用投射鏡將各家的分類法綜合成為一個極為詳細和全面的分類法。但這個分類法太繁瑣復雜，不切合臨床應用。我們同意用投射鏡將注視性質分為4型：①中心注視——黃斑中心凹恰好在黑星中央，如果中心凹在黑星上輕微移動但不出黑星范圍，則為不穩(wěn)定中心注視；②旁中心凹注視——中心凹在黑星外但在3°環(huán)內；③黃斑注視——中心凹在3°環(huán)與5°環(huán)之間；④周邊注視——中心凹在黃斑邊緣部與視盤之間，偶有在視盤鼻側者。這個分類法簡明易記，也符合臨床及科研應用(圖3，4)。
旁中心注視可以是水平位也可以是垂直的，可以是穩(wěn)定的也可以是游走性的，離黃斑中心凹越遠，游走性越大。游走性旁中心注視的預后比穩(wěn)定性旁中心注視者優(yōu)越。一般趨勢是注視點離中心凹越遠，該弱視眼的視力越差。 沒有投射鏡者可用手電筒比較兩眼的Kappa角，估計弱視眼為中心注視抑或旁中心注視。如為中心注視，則角膜光反射必位于兩眼的相同位置，說明兩眼Kappa角的大小和“正”“負”完全相同。如為旁中心注視，則兩眼的Kappa角有顯著差異。用手電筒估計注視性質，方法簡便易行，不用特殊器械，但結果并非絕對準確，極輕度的旁中心注視不易察覺。 國外各家報道的旁中心注視的發(fā)生率極不一致(23%～82%)。 檢查注視性質對估計預后及指導治療有重要臨床意義。如果患眼不能轉變?yōu)橹行淖⒁晞t視力進步的可能性很小。這并不意味著注視點轉為中心后視力就可以恢復正常和持久，但也不能否認中心注視是獲得標準視力的基礎。并發(fā)癥
可以并發(fā)屈光不正、斜視、屈光參差、先天性白內障、完全性上瞼下垂等。
實驗室檢查
無需特殊實驗室檢查。
其他輔助檢查
1.激光干涉視力 激光干涉視力(1aser interference visual acuity，IVA)以激光干涉條紋為指標，在視標對比度為最大值時，不改變對比度，僅改變空間頻率便可測出視力。一般用能分辨最高空間頻率的1/30來表示，因為Snellen′s視力是以分辨1′角視標時的視力為1.0。若可辨認的空間頻率為30周/度(c/d)此時每條紋所對應的1.0的視角正好為1′,所以可辨認的最高空間頻率的1/30即為視力表所對應的視力。以激光干涉條紋為指標，在視標對比度最大值時，不改變對比度，僅改變空間頻率便可測出視力。一般地說，IVA值代表的是除去了眼球屈光系統(tǒng)影響的視網膜視力，直接反映了視...[詳細]
(2)視覺誘發(fā)電位(VEP)：視網膜受光或特定圖形刺激后產生神經興奮，通過視路傳導到視中樞。利用現(xiàn)代微電極技術及計算機技術，將這些電位活動記錄下來，就可得出視覺誘發(fā)電位(VEP)。Wagner測試正常兒童和弱視兒童的P-VEP(圖形VEP)發(fā)現(xiàn)，弱視眼的VEP潛伏期延長，振幅小于健眼，刺激雙眼時振幅也不明顯提高。用P-VEP測量弱視兒童非弱視眼的視覺誘發(fā)電位，可以發(fā)現(xiàn)弱視的對側眼及已治愈的弱視眼，盡管視力完全正常，但VEP仍然表現(xiàn)異常，以P100波潛伏期明顯延長為特征。 (3)VEP的臨床應用：①研究嬰幼兒的視覺發(fā)育：利用VEP檢查嬰幼兒空間辨別力，發(fā)現(xiàn)其發(fā)育很快，6個月可達成人水平；嬰幼兒的時間頻率辨別閾值較高，成熟的最早，說明嬰幼兒在前6個月視系統(tǒng)發(fā)育從黃斑到大腦皮質是很快的。VEP在嬰幼兒視功能檢測中是新發(fā)展起來的可靠的方法。②弱視病理、生理機制探討：弱視的動物模型實驗表明，弱視的發(fā)生與視網膜上物像清晰度有關，幼年時在視網膜上的物像如始終是模糊的，那么就會導致弱視的發(fā)生(外周學說)。③檢測立體視：許多專家報道VEP可能為立體視檢測提供客觀指標，正常人雙眼同時接受刺激的VEP波幅比單眼高。Arden報道，正常立體視者兩眼VEP波形相似，而無雙眼視者可能發(fā)生相位顛倒。 (4)弱視、斜視的VEP表現(xiàn)： ①閃光VEP：即用閃光刺激誘發(fā)出來的VEP。多數(shù)學者認為弱視患者的閃光VEP是正常的。 ②圖形VEP：多數(shù)學者認為弱視眼的圖形VEP是異常的。主要表現(xiàn)為P1波潛時延長，振幅降低，P2波潛時縮短，此改變在中高空間頻率圖形刺激時尤為明顯(圖6)。弱視患者不僅有振幅降低，潛伏時間延長，而且還有波形改變。
③水平斜視VEP表現(xiàn)：國內陰正勤等利用人工單眼內斜貓模型，采用P-ERG及P-VEP觀察20只從4～30周齡單眼內斜視貓的正常眼和斜視眼空間分辨力的發(fā)育過程。發(fā)現(xiàn)斜視眼P-VEP反應的降低在斜視1周后即可出現(xiàn)，隨年齡增長其與正常眼差異增大，不能逆轉。斜眼P-ERG反應下降主要發(fā)生在斜視發(fā)生的早期，生長發(fā)育后期視網膜空間分辨力有所提高，并趨向正常眼水平。陰氏認為斜視造成的功能損害同時涉及視網膜、視中樞，且視中樞受損嚴重。 國內郭靜秋、趙堪興等通過對內斜視弱視與外斜視弱視患兒進行全視野與半視野棋盤格翻轉多導VEP研究，發(fā)現(xiàn)內斜視與外斜視眼VEP波幅均降低，潛時均延長，并發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼全視野圖形刺激多導VEP地形圖呈現(xiàn)半視野刺激效應。證實內斜弱視眼鼻側視網膜在一定范圍存在一定程度的抑制；外斜弱視眼顳側視網膜在一定范圍存在一定程度的抑制。同時半視野刺激斜視性弱視眼，內斜弱視眼呈現(xiàn)刺激顳側視網膜的反應大于刺激鼻側視網膜；外斜弱視眼呈現(xiàn)刺激鼻側視網膜的反應大于刺激顳側視網膜的反應。支持了內斜弱視眼鼻側視網膜有抑制，外斜弱視眼顳側視網膜有抑制的理論。屈光參差性弱視、屈光不正性弱視，全視野圖形刺激未見半視野刺激效應，提示其發(fā)病機制與斜視性弱視不同。 (5)P-VEP與P-ERG的同步記錄：P-VEP已被廣泛應用于臨床來檢測視力和立體視覺，評估弱視的視皮層功能以及早期診斷弱視，監(jiān)測治療。P-ERG對弱視患者的診斷及監(jiān)測治療結果報道不一。但兩者同步記錄比單一的P-VEP或P-ERG檢查提供了更全面的信息，有助于了解弱視病變對整個視系統(tǒng)的影響：探討各級視覺組織的功能狀況和變異，并可觀察和分析彼此間的聯(lián)系，如視網膜-視皮層的傳導計時(RCT)等，特別有利于對各類弱視治療效果的評估和神經生理學機制的探討。Katsumi等應用穩(wěn)態(tài)P-ERG和P-VEP同步記錄，觀察了正常人視網膜接受不同刺激野(上、下、鼻、顳側)對視覺系統(tǒng)的影響效應，提示該方法在視路疾病中的診斷價值。陰正勤等采用P-ERG和P-VEP同步記錄研究弱視，提出弱視眼的病理改變不僅在視中樞；而且視網膜神經節(jié)細胞也受影響，尤以分辨精細圖形結構的X型細胞受損明顯。 (6)全視野或半視野刺激多導視覺誘發(fā)電位地形圖：多導VEPs(12～48個電極)能觀察到刺激后的某一瞬時在整個頭顱表面(尤其是遮蓋視皮層的頭顱表面)二維空間的VEPs分布和變化情況，在此基礎上將各電極采集的電位值經計算機處理，相同極性及數(shù)值的點連接起來組成VEPs的等電位圖，即多導VEPs地形圖，可動態(tài)、形象、直觀地顯示視覺刺激后的腦電活動。 趙堪興等研究表明，正常兒童雙眼或單眼全視野刺激多導VEPs呈水平對稱分布，內斜視性弱視全視野刺激患眼時，地形圖有半視野刺激的效應，分布呈非對稱狀，而屈光參差性弱視全視野刺激多導VEPs呈對稱分布，提示兩者發(fā)病機制不同。 5.正電子發(fā)射斷層掃描(PET) PET的基本原理是應用示蹤劑診斷
1.屈光檢查 在睫狀肌麻痹下進行檢影驗光。 2.眼底檢查 極為重要。首先要除外引起視力低下的眼底疾患。如果眼底正常，患者又有病史或臨床所見(例如斜視)，則診斷發(fā)育性弱視很可能是正確的。
治療
1.遮蓋法 遮蓋法(occlusion)有一個很悠久的歷史。隨著對致病的病理生理學認識的提高，疾病的處理也相應地改善。早在1743年de Buffon認為弱視眼視力的下降是產生斜視的原因，因而建議遮蓋注視眼。以后很多年人們認為弱視是一種先天遺傳性異常，因而放棄了甚至反對遮蓋療法。后來學者們認識到弱視是一種功能性異常，是對斜視的知覺性適應，所以又恢復了遮蓋療法，直到目前它還是治療弱視的主要和最有效的方法。 遮蓋法有傳統(tǒng)遮蓋法(蓋主眼，強迫弱視眼注視)及倒轉遮蓋法(蓋旁中心注視弱視眼，使之轉變?yōu)橹行淖⒁?。遮蓋法也可以是完全性或部分性，前者是指全日遮蓋(睡眠時可以去除，但在起床后立即蓋...[詳細]
②壓抑主眼看遠：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過矯 3.00球鏡使之看遠不清，但能看近；弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠(圖8)。
③完全壓抑：主眼滴阿托品戴欠矯鏡片，一般減去5.00球鏡(可用負鏡片或減少正鏡片)；弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠。 ④選擇性壓抑： A.調節(jié)性集合過強者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進看近并減輕或消除看近時的內斜。 B.維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過矯 3.00球鏡，一副左眼過矯 3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡?；純阂惶煊糜已劭催h，隔1天用左眼看遠，以防止弱視復發(fā)。 壓抑看近是最常用的辦法，壓抑看遠和完全壓抑有時不能保證起作用，因為患兒只需摘除眼鏡就可以用主眼看遠。完全壓抑為高度遠視有效，摘除眼鏡對患者不利，因為主眼應用阿托品看近不清，又欠矯了5.00屈光度，看遠也模糊。 壓抑療法的最大缺點之一是它只適用于中度弱視，視力低于20/60時，患兒可能仍愿意用過預后
弱視治愈標準不能僅憑單眼視力達到正常，還應具備眼正位，有健全的雙眼單視功能，追蹤觀察3年不變者才能稱為弱視的治愈。 弱視療效評價標準： 1.無效 包括視力退步、不變或提高1行者。 2.進步 視力增進2行或2行以上者。 3.基本痊愈 視力恢復到≧0.9，并有雙眼單視功能。 4.痊愈 經過3年隨訪，視力保持正常者。若有條件可同時接受其他視功能訓練，以求恢復雙眼單視。 先天性白內障所致的形覺剝奪性弱視預后最差。屈光不正性及斜視性弱視預后很好，對治療有良好反應。旁中心注視確實影響預后，對治療不利。屈光參差性弱視的預后介于斜...[詳細]
預防
弱視是較為常見的兒童眼病，發(fā)病率為3%左右。弱視僅發(fā)生在視覺尚未成熟的嬰幼兒時期。因在視覺發(fā)育的關鍵期(3歲以前)和敏感期(6～8歲)是視覺發(fā)育的最快時期，同時也是視覺在遭受異常環(huán)境刺激最易產生永久性損害的時期。因此，在視覺發(fā)育的關鍵期和敏感期以內及時矯正屈光不正、屈光參差、斜視及去除視覺剝奪因素是預防弱視發(fā)生的根本辦法。兒科及眼科醫(yī)生應有相當強的預防弱視發(fā)生的意識，應注意觀察嬰幼兒是否有產生弱視的可能因素，并通過可行的檢測手段早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正。 自1984年全國弱視、斜視防治學組成立以來，全國各省、自治區(qū)也都相繼成立了區(qū)域性的弱視、斜視防治組。截至目前，已召開多屆全國弱視、斜視...[詳細]
