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基本信息

概述

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原體在尿路中生長繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細(xì)菌感染中最常見的一種感染。UTI影響個體范圍廣泛，而且對機體產(chǎn)生的臨床影響也非常廣泛，從具有革蘭陰性膿毒血癥的急性腎盂腎炎到無癥狀性菌尿，甚至還有有癥狀的無菌尿。并且常與其他?？萍膊∠喟殡S。尿路感染按臨床可分為急性和慢性，也可分為上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常見的是腎盂腎炎，臨床又有急性腎盂腎炎和慢性腎盂盂腎炎之分。急性腎盂腎炎可引起敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，可危及生命。慢性腎盂腎炎在幼兒，尤其是5歲前的幼兒易影響腎臟的發(fā)育。成年人慢性腎盂腎炎可引起高血壓和慢性腎功能衰竭。
一般來說，腎盂腎炎是指腎盂和相鄰腎組織的炎癥。急性腎盂腎炎的組織病理學(xué)改變相對簡單，概念明確。慢性腎盂腎炎概念比較混亂。目前認(rèn)為：根據(jù)放射學(xué)及形態(tài)學(xué)證據(jù)，慢性腎盂腎炎這一概念僅限于那些有明確的腎盂腎盞的炎癥、腎實質(zhì)的纖維化和腎盂腎盞變形表現(xiàn)的患者；而感染性菌尿伴有膀胱輸尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原發(fā)性尿路解剖學(xué)異常的患者，應(yīng)分別被診斷為反流性腎病、尿路梗阻并感染、“某種尿路解剖學(xué)異?！辈⒏腥镜?。因此對于臨床符合慢性腎盂腎炎表現(xiàn)的患者，必須首先確定是否應(yīng)為反流性腎病、尿路梗阻并感染、“某種尿路解剖學(xué)異?！辈⒏腥镜燃膊。荒軆H僅給予慢性腎盂腎炎的診斷。只有少數(shù)經(jīng)過檢查排除反流、尿路梗阻、原發(fā)性尿路解剖學(xué)異常的患者，可以給予慢性腎盂腎炎的診斷，即所謂特發(fā)性慢性腎盂腎炎。在臨床上，如果尿路感染引起了嚴(yán)重的慢性腎臟病變，常常是由于存在尿道異?；騐UR等原發(fā)疾病所致。
需要強調(diào)的是，各種致病菌除能引起尿路感染外，還能引起小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎是與腎盂腎炎不同的概念，前者是小管間質(zhì)性腎病的一種，后者是尿路感染的一種。當(dāng)然，兩者之間存在聯(lián)系，急性腎盂腎炎可進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為急性腎功能衰竭的急性小管間質(zhì)性腎炎。反流性腎病是指與VUR相關(guān)的腎臟瘢痕病變，屬于慢性小管間質(zhì)性腎炎的范疇，盡管通常有細(xì)菌感染參與其發(fā)病機制，或伴有細(xì)菌的感染，但也有一些反流性腎病患者沒有真性菌尿的存在。
下尿路感染包括多種疾病，其中膀胱炎是指局限于膀胱的炎癥，當(dāng)每毫升尿液中致病菌大于10萬個/ml時，不管是否有癥狀均稱為有意義性菌尿。無癥狀性菌尿是指病人存在有意義性菌尿，而沒有需要內(nèi)科處理的臨床癥狀。一個更恰當(dāng)?shù)母拍钍请[匿性菌尿，它的定義是通過人群健康體檢篩查發(fā)現(xiàn)的有意義性菌尿。[收起] 尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原體在尿路中生長繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細(xì)菌感染中最常見的一種感染。UTI影響個體范圍廣泛，而且對機體產(chǎn)生的臨床影響也非常廣泛，從具有革蘭陰性膿毒血癥的急性腎盂腎炎到無癥狀性菌尿，甚至還有有癥狀的無菌尿。并且常與其他?？萍膊∠喟殡S。尿路感染按臨床可分為急性和慢性，也可分為上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常見的是腎盂腎炎，臨床又有急性腎盂腎炎和慢性腎盂盂腎炎之分。急性腎盂腎炎可引起敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，可危及生命。慢性腎盂腎炎在幼兒，尤其是5歲前的幼兒易...[詳細(xì)]

病因

尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感；變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導(dǎo)尿管、有并發(fā)癥之尿感者；白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后；金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥；病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。
尿路感染的細(xì)菌類型見表1。
[收起] 尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感；變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導(dǎo)尿管、有并發(fā)癥之尿感者；白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后；金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥；病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、...[詳細(xì)]

發(fā)病機制

尿路感染是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機制與病原菌感染有關(guān)，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。
1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm處有少量細(xì)菌存在，只有當(dāng)機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時，細(xì)菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識別和結(jié)合于尿路上皮細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細(xì)胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原，多糖類的K抗原能抑制吞噬細(xì)胞殺菌活性，與其致病力直接有關(guān)。變形桿菌無P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細(xì)胞上。留置導(dǎo)尿管、尿路結(jié)石、刨傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內(nèi)輸尿管、括約肌發(fā)育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經(jīng)元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。
2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%～25%，敗血癥、菌血癥時，循環(huán)血中的細(xì)菌容易到達(dá)腎皮質(zhì)。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮(zhèn)痛劑或磺胺類藥物的應(yīng)用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬。直接感染機會罕見，經(jīng)淋巴道感染尚未證實。
3.易感因素
(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使細(xì)菌容易繁殖而產(chǎn)生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。
(2)泌尿系統(tǒng)畸形或功能異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細(xì)菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會。神經(jīng)元性膀胱的排尿功能失常，導(dǎo)致尿潴留和細(xì)菌感染。
(3)尿道插管及器械檢查：導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術(shù)均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據(jù)統(tǒng)計，一次導(dǎo)尿后持續(xù)性菌尿的發(fā)生率為1%～2%；留置導(dǎo)尿4天以上，則持續(xù)性菌尿發(fā)生率為90%以上，并有致嚴(yán)重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險。
(4)女性尿路解剖生理特點：女性尿道長度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細(xì)菌易沿尿道口上升至膀胱，同時尿道口與肛門接近，為細(xì)菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經(jīng)期外陰部易受細(xì)菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產(chǎn)后及性生活時的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發(fā)生率高于男性8～10倍。
(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)生率明顯增高。
總之，尿路感染的發(fā)生是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程，概括起來可包括以下幾個步驟：
①帶有P菌毛的細(xì)菌菌落在腸道和尿道口周圍并播散至尿道。
②通過尿液反流，細(xì)菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道的上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。
③通過輸尿管中尿液的湍流，細(xì)菌上行至腎臟，如炎癥沒及時控制，則腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。[收起] 尿路感染是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機制與病原菌感染有關(guān)，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。
1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm處有少量細(xì)菌存在，只有當(dāng)機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時，細(xì)菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識別和結(jié)合于尿路上皮細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細(xì)胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體...[詳細(xì)]

臨床表現(xiàn)

尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復(fù)雜型(繼發(fā)型)兩種。
單純型尿路感染一般無生理或解剖異常，也無泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進(jìn)入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復(fù)雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細(xì)菌性尿道炎；真菌性尿道炎；衣原體尿道炎；支原體尿道炎；滴蟲性尿道炎；淋病；膀胱炎等。
臨床上所說的尿路感染復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)性尿路感染是兩個不同的概念。尿路感染復(fù)發(fā)是指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢；抗菌藥選用不當(dāng)、劑量和療程不足；或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足。
復(fù)發(fā)性尿路感染是在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或3次以上者，稱為復(fù)發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。
重新感染是指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。
綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴(yán)重的腎盂腎炎，從無癥狀性細(xì)菌尿到癥狀性細(xì)菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現(xiàn)為明顯的寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎；另有患者可能無這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見的臨床表現(xiàn)。
1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱“無菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征?；即司C合征的婦女臨床上可基本分為2類：
(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細(xì)菌數(shù)少于有意義的細(xì)菌數(shù)(100～1萬個/ml)。其他患者為尿道結(jié)核、真菌性尿道感染、或罕見的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復(fù)發(fā)者需6周。同時需治療其配偶。
(2)無膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過敏(如外用避孕藥、內(nèi)褲上的有機纖維、染料等過敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對減輕癥狀有幫助。
2.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)大于1萬～10萬/ml。
本病多見于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認(rèn)為此為一良性過程，無需治療。現(xiàn)經(jīng)大量研究證實，長期的無癥狀性菌尿亦會損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導(dǎo)致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開始預(yù)防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對母體和胎兒沒有影響。
3.復(fù)雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結(jié)石梗阻、導(dǎo)管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過程使患者對細(xì)菌侵入高度易感等因素時，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細(xì)菌對抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復(fù)雜性UTI的診治方法不同于那些非復(fù)雜性感染，所以臨床上區(qū)別對待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì)；目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸進(jìn)入腎周圍組織。
腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規(guī)實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃颉⒌鞍啄蚧騼烧呔?，超過半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時尿中可培養(yǎng)到同樣的細(xì)菌。要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴散引起并發(fā)癥。[收起] 尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復(fù)雜型(繼發(fā)型)兩種。
單純型尿路感染一般無生理或解剖異常，也無泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進(jìn)入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復(fù)雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細(xì)菌性尿道炎；真菌性尿道炎；衣原體尿道炎；支原體尿道炎；滴蟲性尿道炎；淋??；膀胱炎等。
臨床上所說的尿路感染復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)性尿路感染是兩個不同的概念...[詳細(xì)]

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥是在功能和解剖異常的尿路中出現(xiàn)細(xì)菌感染和解剖異常，如輸尿管或膀胱頸梗阻、多囊腎、梗阻性結(jié)石，以及神經(jīng)源性膀胱或多發(fā)性硬化和腎或腎周膿腫。

實驗室檢查

1.尿常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個(＞5個/HP)白細(xì)胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型、菌尿，有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結(jié)核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。
值得一提的是，膿尿不等于表示尿路一定有感染，因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿。無菌性膿尿可見于各種小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病及各種特發(fā)性小管間質(zhì)性腎炎。
2.尿細(xì)菌培養(yǎng) 以往認(rèn)為，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)＞10萬/ml才有臨床意義，＜1萬/ml為污染所致?，F(xiàn)有大量事實證明，雖然約92%革蘭陰性細(xì)菌引起的尿路感染菌落計數(shù)＞10萬/ml，但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數(shù)超過10萬/ml，而另外20%～30%的患者其菌落計數(shù)僅有1000～10萬/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染者。菌落計數(shù)不高的原因有：
(1)尿頻尿急等刺激癥狀使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時間太短，不利于細(xì)菌的繁殖。
(2)已用抗生素治療。
(3)應(yīng)用利尿藥使細(xì)菌不易生長繁殖。
(4)酸化尿不利于細(xì)菌生長繁殖。
(5)有尿路梗阻(如結(jié)石并感染)，菌尿排泄受限制。
(6)腔外感染。
(7)病原體為厭氧菌，不能被常規(guī)培養(yǎng)基培養(yǎng)出來。
(8)革蘭陽性細(xì)菌分裂慢，且有凝集傾向，菌落計數(shù)往往偏低。
因此，臨床癥狀符合尿路感染，且尿菌落計數(shù)在1000～10萬/ml時，也需考慮尿路感染。
3.菌尿的化學(xué)檢測方法 以往將尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。但是考慮到UTI普遍存在于各年齡組，以及著重強調(diào)在家庭或門診診斷并治療UTI。現(xiàn)有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。
(1)硝酸鹽還原法：迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準(zhǔn)確，而且還可相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用于檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留時間對細(xì)菌還原硝酸鹽是必需的，在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
應(yīng)用專業(yè)廉價的試紙，聯(lián)合硝酸鹽法和白細(xì)胞酯酶法，在2min內(nèi)便可得出結(jié)果，從而極大地提高了本方法的實用價值。這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值，其陰性試驗結(jié)果的預(yù)期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大霉素或先鋒霉素存在的情況下，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。據(jù)報道這種試驗的敏感性為87%。特異性為67%(假陽性結(jié)果通常由陰道污物所致)。這種方法對有癥狀病人尿液標(biāo)本的篩查比對無癥狀病人的篩查更為有效。
(2)氯化三苯四氮唑試驗：本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值＜6.5時，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。如果試劑變質(zhì)或感染是由鏈球菌、某些腸球菌和假單胞菌屬所致時，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
(3)葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗：葡萄糖氧化酶法的原理是細(xì)菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，過氧化物酶試驗的原理是大多數(shù)尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性細(xì)胞中也有此酶。這兩種方法的準(zhǔn)確性比前述兩種方法要差得多。
(4)浸玻片檢查法：此方法是將瓊脂涂在塑料平板的表面，并將平板浸入尿中，滴干尿液后，進(jìn)行孵育，通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的一側(cè)，而對大多數(shù)細(xì)菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的另一側(cè)，經(jīng)過一夜的孵育之后，在兩側(cè)瓊脂的表面均可見許多的菌落，可將其與標(biāo)準(zhǔn)菌落圖譜進(jìn)行比較，即可半定量估計出尿中細(xì)菌的數(shù)量。陽性片還可進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。這種技術(shù)常用于門診或家庭內(nèi)篩選。
(5)半自動方法：有3種半自動方法可用于UTI的診斷。
①Bac-T-Screen法：這種方法是先將尿標(biāo)本經(jīng)濾紙過濾、染色、沖洗、再用比色計進(jìn)行比色，這種技術(shù)能檢出尿中1萬個/ml細(xì)菌。其敏感性約為88%，但特異性僅為66%。其缺點是可造成儀器的堵塞，或因尿中其他有色顆粒物質(zhì)的存在而影響其特異性。
②生物發(fā)光法：細(xì)菌產(chǎn)生的ATP，可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發(fā)光反應(yīng)來檢測，用細(xì)菌ATP的量來反映細(xì)菌的數(shù)量。這種方法可檢查尿中細(xì)菌數(shù)臨界值為1萬個/ml，其敏感性約為97%，特異性為70%～80%，對尿檢測細(xì)菌陰性患者最有價值。此方法的陰性預(yù)期值大于99%。
③電子阻抗粒子計數(shù)法：這是一種非依賴于細(xì)菌增殖的方法，它能夠單獨檢測白細(xì)胞數(shù)。雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%～25%)，但仍是一種很有前途的檢測技術(shù)。
4.感染的定位檢查 雖然上下尿路感染臨床表現(xiàn)很相似，但對治療的反應(yīng)和致病菌的類型卻有明顯的差別。膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染，抗生素在該部位容易到達(dá)高濃度。相反，腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實質(zhì)組織的感染。由于機體生化環(huán)境的影響，使這一組織部位的自然防御能力減弱，同時能到達(dá)該部位的抗生素濃度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治療尿路感染所需抗生素類型也不同。與膀胱感染相比，腎臟感染(和前列腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。
由于有30%～50%隱匿性腎臟感染病人的臨床癥狀主要是以下尿路為主，因此不能單憑臨床表現(xiàn)進(jìn)行定位診斷。尿路感染的定位檢查法有以下幾種：
(1)雙側(cè)輸尿管插管法：雙側(cè)輸尿管插管法是惟一直接對感染進(jìn)行定位的診斷方法，雖然其損傷性較大，但與所有其他感染的定位診斷方法相比，仍最為準(zhǔn)確。
(2)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：損傷較小的方法是膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法。這種方法的主要缺點是它不能區(qū)分腎臟感染是單側(cè)還是雙側(cè)。然而與所有非侵入性方法相比較，它具有易操作、安全、廉價且無需膀胱鏡專業(yè)人員的幫助，它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。
這種方法是先插導(dǎo)尿管入膀胱，并留取尿作0號標(biāo)本；然后用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)沖洗膀胱，再用200ml生理鹽水沖洗膀胱，排空后收集最后幾滴尿作1號標(biāo)本；以后每隔15min分別收集2～5號標(biāo)本。將0～5號標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果判斷如下：
①0號標(biāo)本菌落數(shù)＞10萬/ml，表明患者存在細(xì)菌尿。
②1～5號標(biāo)本無菌，表明為下尿路感染。
③2～5號標(biāo)本菌落數(shù)＞100/ml，并超過1號標(biāo)本菌落數(shù)的10倍，表明為上尿路感染。
(3)尿濃縮功能的測定：通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質(zhì)的功能，可用來區(qū)分腎臟和膀胱的感染。腎髓質(zhì)部位的感染，可出現(xiàn)最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質(zhì)的炎癥常引起尿濃縮功能的減退，因而可應(yīng)用最大尿濃縮功能來對其進(jìn)行最佳的評價。腎盂腎炎出現(xiàn)尿濃縮功能的減退是由與炎癥有關(guān)的腎髓質(zhì)部前列腺素的代謝紊亂所致，因為它可通過給予前列腺合成酶的抑制劑——吲哚美辛阻斷。有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關(guān)，而膀胱性菌尿則與[收起] 1.尿常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個(＞5個/HP)白細(xì)胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型、菌尿，有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結(jié)核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。
值得一提的是，膿尿不等于表示尿路一定有感染，因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿。無菌性膿尿可見于各種小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗...[詳細(xì)]

其他輔助檢查

1.影像學(xué)檢查 對UTI影像學(xué)檢查，主要目的是確定患者是否存在需內(nèi)科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對于兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女，如何恰當(dāng)應(yīng)用這些方法則存在較多的爭議。
UTI影像學(xué)診斷檢查的基本原則：
(1)對可疑梗阻性細(xì)菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對恰當(dāng)?shù)闹委煼磻?yīng)不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。
(2)對首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡＜5歲者，宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻，VUR和腎臟瘢痕的存在。二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術(shù)可用于替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在，但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管。這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術(shù)治療，而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預(yù)防性抗菌治療有效。由于活動性感染本身可導(dǎo)致VUR，一般推薦在感染根除后的4～8周行影像學(xué)檢查。
上述方法并不理想，原因是受檢者有60%～90%為陰性結(jié)果，且費用相對較高，年齡小的兒童對放射線和膀胱插管也不適宜。但目前尚沒有其他技術(shù)可用于高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷，尤其是非創(chuàng)傷性感染定位診斷技術(shù)對這組病人沒有多大的診斷價值。
(3)大多數(shù)成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常，最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻。因此，在進(jìn)行解剖定位診斷時，首先應(yīng)詳細(xì)的檢查前列腺，然后才考慮是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超聲波檢查，這對所有男性UTI病人都應(yīng)認(rèn)真考慮。
(4)對首次UTI女性患者多數(shù)人認(rèn)為可不行影像學(xué)檢查，但對感染再發(fā)的處理存在許多爭議。對復(fù)發(fā)性UTI的女性患者，多數(shù)學(xué)者首先不贊成常規(guī)行膀胱鏡檢，而影像學(xué)和泌尿系檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有泌尿道結(jié)構(gòu)異常者僅為5.5%～11%，且這種檢查結(jié)果對病人的臨床治療無指導(dǎo)意義。因此，不主張對再發(fā)UTI女性進(jìn)行常規(guī)的解剖定位診斷。這并不是說這些檢查對有些病人沒有意義。而是要選擇那些對解剖學(xué)檢查有適應(yīng)證的女性進(jìn)行此項檢查，包括那些對治療無效或治療后很快復(fù)發(fā)、持續(xù)性血尿、尿素分解細(xì)菌感染、持續(xù)炎癥癥狀如夜間盜汗、或可能有梗阻癥狀、雖然給予適當(dāng)抗菌治療仍有持續(xù)腰痛或下腹痛的患者。一般對抗生素治療無效者行影像學(xué)和超聲波檢查最為有益。
2.由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4～8周后進(jìn)行，急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排空后膀胱輸尿管造影，檢查有無梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。 此外，還可了解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借此與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵狀，有瘢痕性畸形。腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入，并多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。
3.核素腎圖檢查 可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。
4.超聲波檢查 是目前應(yīng)用最廣泛，最簡便的方法，能檢查出泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。[收起] 1.影像學(xué)檢查 對UTI影像學(xué)檢查，主要目的是確定患者是否存在需內(nèi)科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對于兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女，如何恰當(dāng)應(yīng)用這些方法則存在較多的爭議。
UTI影像學(xué)診斷檢查的基本原則：
(1)對可疑梗阻性細(xì)菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對恰當(dāng)?shù)闹委煼磻?yīng)不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。
(2)對首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡＜5歲者，宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造...[詳細(xì)]

診斷

由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實上，臨床醫(yī)師對尿路感染病因的準(zhǔn)確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時，應(yīng)該通過以下幾點綜合分析診斷：
1.診斷原則
(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進(jìn)行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。
2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關(guān)性，但通常可從所采集的詳盡病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療。如果病人無急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結(jié)石、或先前有無泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。
對于復(fù)發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢問性生活史、對治療的反應(yīng)、停止治療與復(fù)發(fā)的時間關(guān)系：UTI復(fù)發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對每次性交后給予的抗生素治療可能有效；由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時治療時才能治愈。判斷女性UTI的反復(fù)發(fā)作是復(fù)發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時間長短。多數(shù)女性感染的復(fù)發(fā)是在4～7天出現(xiàn)。女性的重新感染，如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個較長的間歇期。
對有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復(fù)發(fā)。除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細(xì)，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進(jìn)行檢查時，應(yīng)注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史；以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬/ml；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥10萬/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)＞100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養(yǎng)報告時，亦可先擬診為尿感。[收起] 由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實上，臨床醫(yī)師對尿路感染病因的準(zhǔn)確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時，應(yīng)該通過以下幾點綜合分析診斷：
1...[詳細(xì)]

治療

治療UTI要依據(jù)某些重要的臨床藥理學(xué)原理，合理應(yīng)用抗生素。淺表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易達(dá)到有效濃度，即易治愈，血藥濃度相對不那么重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對由這些細(xì)菌引起的膀胱炎有效。同樣，四環(huán)素在尿路可達(dá)有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用于治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯(lián)用，而不主張單個藥物治療。這些看法是否正確仍無定論，但在研究腎盂腎炎的實驗?zāi)Ｐ椭凶C實，立即減少腎內(nèi)濃度與迅速得到有效抗菌治療，對預(yù)防腎盂瘢痕形成同樣重要，應(yīng)特別的重視。
治療UTI的目的是預(yù)防或治療全身敗血癥，減輕癥狀，清除被隔離的感染灶，消除來自腸道及陰道菌群的尿路病原體，預(yù)防長期并發(fā)癥，并應(yīng)做到費用最低，副作用最少，耐藥菌群產(chǎn)生的可能性最小。選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達(dá)到上述目的最佳效果。常見尿路感染的治療如下：
1.年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎 健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點：
(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。
(2)清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。
為達(dá)此目的，可選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶（SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶。喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。同時，這些抗生素的抗菌活性對那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。相反，β-內(nèi)酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。
短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶（SMZ-TMP)或一個喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時效果似乎差不多。但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見。健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時，要用更長的療程(＞5天)，這不僅費用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶時胃腸不適)。陰道念珠菌感染時沒有證據(jù)證明長療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。
值得強調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長的療程才有效，短程療法對他們可作為治療的指導(dǎo)原則。短程療法不能用于以下高度懷疑有深部組織感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺內(nèi)感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續(xù)7天以上有潛在泌尿系結(jié)構(gòu)功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導(dǎo)尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。
急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌范圍亦很明確，對推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應(yīng)少、費用少，減少了實驗室檢查及就診的需要。有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據(jù)時，應(yīng)及時開始短程療法，如開始治療前已留取了尿標(biāo)本，則可作白細(xì)胞酯酶浸漬試驗(報道敏感性為75%～96%)，不典型表現(xiàn)者應(yīng)作尿培養(yǎng)和鏡檢。另外，有典型臨床癥狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開始短程治療。這一療法經(jīng)濟安全，大多可在無尿培養(yǎng)結(jié)果時根據(jù)典型表現(xiàn)開始進(jìn)行，故費用少。
重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對病情做出判斷和處理。如無癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據(jù)時，則應(yīng)注意個人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等。如為膿尿而無菌尿，則應(yīng)考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個性伴侶、性生活活躍的女性中。衣原體感染的最佳方案為：服用四環(huán)素或磺胺7～14天，性伴侶亦應(yīng)予以同樣的治療。如患者仍為癥狀性菌尿且細(xì)菌對短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內(nèi)感染，應(yīng)延長療程至14天或更長，這時最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧芐啶(SMZ)(如藥物敏感)，見圖1。

2.年輕女性的再發(fā)尿路感染 再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染后約20%會再發(fā)。已有多種治療方[收起] 治療UTI要依據(jù)某些重要的臨床藥理學(xué)原理，合理應(yīng)用抗生素。淺表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易達(dá)到有效濃度，即易治愈，血藥濃度相對不那么重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對由這些細(xì)菌引起的膀胱炎有效。同樣，四環(huán)素在尿路可達(dá)有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用于治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯(lián)用，而不主張單個藥物治療。這些看法是否正確仍無定論，但在研究腎盂腎炎的實驗?zāi)Ｐ椭凶C實，立即減少腎內(nèi)濃度與迅速得到有效抗菌治療，對預(yù)防腎盂瘢痕形成...[詳細(xì)]

預(yù)后

目前已很清楚，過去對腎盂腎炎的診斷只是隨便應(yīng)用了腎小管間質(zhì)炎癥的條件。在20世紀(jì)70年代，隨著更有力的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，若干個研究者已開始懷疑這種假設(shè)了：無并發(fā)癥的尿路感染能導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害，據(jù)我們944例的尸解材料，極少數(shù)非復(fù)雜性尿感可發(fā)展為終末期萎縮腎。Murray和Goldbery報道了1969～1972年賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結(jié)果，他們找出101例患慢性間質(zhì)性腎炎的患者，約占慢性腎臟疾病的1/3，這個數(shù)字相似于以前診斷的慢性腎盂腎炎。可是，這101例慢性間質(zhì)性腎炎患者中無一例是原發(fā)的感染性腎臟疾病，而絕大多數(shù)是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者?？墒牵芯刻崾驹诩s1/3的這些患者中，感染起著很重要的繼發(fā)性作用，但僅在有原發(fā)病如解剖異常、結(jié)石性疾病或濫用止痛藥時才發(fā)生感染。
若干在細(xì)菌尿成人的長期前瞻性研究中已經(jīng)證明了這些情況。Freedman和Andriole在觀察了250個尿路感染婦女，12年之后發(fā)現(xiàn)無腎功能損害及血壓升高。同樣Asscher研究了107例細(xì)菌尿婦女及88例配對的對照組5年，發(fā)現(xiàn)無高血壓和梗阻性腎病的未治療的細(xì)菌尿，也不會出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能障礙。因此，很少有證據(jù)說明成年開始的尿路感染可導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害。
與成人相反，細(xì)菌尿可明顯損害兒童。大多數(shù)尿路感染引起的腎臟損害發(fā)生在兒童中，通常與尿路的解剖或功能性異常有關(guān)，尤其是VUR。在5～15歲兒童的研究中證明，如果在5歲時無腎臟瘢痕形成、有時有持續(xù)性的細(xì)菌尿和VUR，那么腎臟則不會留有瘢痕，腎臟發(fā)育也不會受損；5歲前已患有腎盂腎炎的兒童，不僅會有腎瘢痕形成，而且還有腎小球濾過率降低，腎臟發(fā)育不能代償。兒童一旦發(fā)生感染，預(yù)后則取決于最初的損害程度和蛋白尿的出現(xiàn)，蛋白尿是預(yù)測繼發(fā)性腎小球硬化程度的一種措施。繼發(fā)性腎小球硬化被認(rèn)為是由于殘留的腎單位過分的濾過和高血壓所致，這會引起選擇性的高分子物質(zhì)透過腎臟的變化，結(jié)果是殘余的腎小球進(jìn)行性損害、蛋白尿從小分子蛋白質(zhì)到明確的腎病綜合征和進(jìn)行性加劇的氮質(zhì)血癥。
慢性腎盂腎炎似乎是兒童最常見的高血壓原因，約占兒童高血壓中的30%，也是成人繼發(fā)性高血壓的常見原因。
來自孕婦的研究已清楚地證明，未治療的無癥狀的細(xì)菌尿，對婦女有很大的影響。約一半未治療的孕婦，隨后出現(xiàn)癥狀性尿路感染，25%～30%的孕婦有急性腎盂腎炎，這種腎盂腎炎可能與孕婦發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)有關(guān)。與貧血、高血壓、腎小球濾過率降低和尿液濃縮能力降低相關(guān)的孕婦細(xì)菌尿，通過治療可以減輕。孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加毒血癥、新生兒早熟、低體重和孕婦在產(chǎn)褥期死亡的危險性的問題，仍有很多爭論。孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加自動流產(chǎn)率，另外，細(xì)菌尿的孕婦似乎有較高的低體重、早產(chǎn)兒的出生率。特別是那些有高血壓或未根除細(xì)菌的孕婦，除了增加早產(chǎn)率外，急性尿路感染還可增加胎兒的死亡率。
關(guān)于這個問題的決定性結(jié)論來自兩個55000例孕婦多中心研究的數(shù)字報道，Sever和同事報道3.5%癥狀性尿路感染的孕婦，其低體重兒和死胎的發(fā)生率增加。同樣，Nagey報道有細(xì)菌尿的孕婦，其產(chǎn)褥期的病死率為40/1000，無細(xì)菌尿的孕婦則為21/1000。在分娩的15天內(nèi)發(fā)生尿路感染時，會發(fā)生過量的死亡，當(dāng)孕婦同時出現(xiàn)高血壓和丙酮酸尿時，其病死率最高。接近分娩時出現(xiàn)膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其羊水感染的發(fā)生率比無膿尿的孕婦高出24%，有膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其高血壓的發(fā)生率比那些無膿尿的孕婦高88%。另外，細(xì)菌尿也會延遲胎盤的生長，盡管有研究提示細(xì)菌的內(nèi)毒素在胎盤循環(huán)血中起重要的作用，但是菌尿?qū)υ袐D影響的機制仍不清楚。
對患有以前診斷為細(xì)菌尿和腎臟瘢痕形成學(xué)齡期女孩的長期研究表明，當(dāng)她們成年和懷孕時，她們患高血壓的危險性高出3倍，患子癇的危險性高出7倍。盡管有這種危險性，但是隨著產(chǎn)科處理的熟練，保持母嬰健康的懷孕結(jié)果應(yīng)該是滿意的。
尿路感染對于生物學(xué)上最后考慮的問題是患者的生存。雖然很清楚尿路中革蘭陰性菌感染即使經(jīng)過最好的治療也可能會致死，但是這就提出一個問題，尿路感染除直接感染作用之外的因素是否會影響患者的生存。若干報道已經(jīng)提示，細(xì)菌尿，尤其是老年人的細(xì)菌尿，可增加死亡率。雖然細(xì)菌尿和死亡之間的因果關(guān)系常為推測性的，但是最近的數(shù)據(jù)已經(jīng)懷疑這種關(guān)系了，細(xì)菌尿的出現(xiàn)似乎與腎功能損害的程度有關(guān)，似乎也是患者病情嚴(yán)重的一個標(biāo)志。但細(xì)菌尿不是一個進(jìn)展到死亡的獨立因素。故針對細(xì)菌尿的抗菌治療，對于發(fā)生細(xì)菌尿本身的長期療效甚微。因此，對無癥狀性細(xì)菌尿的成人特別是老年人進(jìn)行篩選或者用抗生素治療似乎沒有太大必要。[收起] 目前已很清楚，過去對腎盂腎炎的診斷只是隨便應(yīng)用了腎小管間質(zhì)炎癥的條件。在20世紀(jì)70年代，隨著更有力的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，若干個研究者已開始懷疑這種假設(shè)了：無并發(fā)癥的尿路感染能導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害，據(jù)我們944例的尸解材料，極少數(shù)非復(fù)雜性尿感可發(fā)展為終末期萎縮腎。Murray和Goldbery報道了1969～1972年賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結(jié)果，他們找出101例患慢性間質(zhì)性腎炎的患者，約占慢性腎臟疾病的1/3，這個數(shù)字相似于以前診斷的慢性腎盂腎炎。可是，這101例慢性間質(zhì)性腎炎患者中無一例是原發(fā)的感染性腎臟疾病，而絕大多數(shù)是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者?？墒?，研究...[詳細(xì)]

預(yù)防

復(fù)發(fā)性或慢性尿路感染患者要增強體質(zhì)，提高機體的防御能力，消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結(jié)石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，如必需保留導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。女性再發(fā)與性生活有關(guān)者，應(yīng)注意性生活后立即排尿，并內(nèi)服1劑SMZ-TMP。懷孕期及月經(jīng)期更應(yīng)注意外陰清潔。更年期服用尼爾雌醇1～2mg，每月1～2次，以增強局部抵抗力。
另外，預(yù)防尿路感染還應(yīng)注意多飲水、規(guī)則用藥、合理使用清潔墊、1天中的最后1次服藥需在解小便后服用。