直腸癌的治療目前仍以外科手術(shù)為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。

　　(一)手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。

　　1.根治性手術(shù)
手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個(gè)系統(tǒng)，癌細(xì)胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見。一旦癌細(xì)胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動(dòng)脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細(xì)胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動(dòng)脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時(shí)癌細(xì)胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動(dòng)脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達(dá)到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時(shí)尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌?！　　?1)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù))：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口(人工肛門)，會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。

　　(2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)(Dixon手術(shù))，適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。

　　(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。

　　2.姑息性手術(shù)
如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口(Hartmann手術(shù))。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。

　　(二)化學(xué)治療 同結(jié)腸癌。

　　(三)放射治療 放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。

　　1.手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合治療 ①術(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除率和減少局部復(fù)發(fā)，適用于Ⅲ期(Dukes
C級(jí))直腸癌。采用盆腔前、后二野對穿照射，放射劑量可達(dá)40～45Gy(4000～4500rad)，放療后3周手術(shù);②術(shù)后放療適用于病理檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無法切除的病灶。一般在術(shù)后1～2月待會(huì)陰傷口已痊愈后開始，采用盆腔前、后二野照射，有時(shí)也加用會(huì)陰野照射，放射劑量可達(dá)45～50Gy(4500～5000rad)。

　　(四)腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療
晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼(包括電烙燒灼和化學(xué)燒灼)治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時(shí)緩解梗阻癥狀。近年來開展激光治療，應(yīng)用Nd-YAG激光，功率65W，分點(diǎn)照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點(diǎn)四周聚集照射止血，每隔2～3周重復(fù)照射，個(gè)別病例的腫瘤可見縮小，暫時(shí)緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。

　　(五)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療

　　1.局部復(fù)發(fā)的治療
如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭取切除。如復(fù)發(fā)灶局限于會(huì)陰切口中央，兩側(cè)尚未延及坐骨結(jié)節(jié)者，有廣泛切除的可能。如會(huì)陰部結(jié)節(jié)或腫塊系盆腔復(fù)發(fā)灶伸向會(huì)陰部的下極，不宜手術(shù)，因無法完全切除病灶，反而切開腫瘤組織，遺留久不愈合的創(chuàng)口。

　　盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，每療程20Gy(2000rd)，可暫緩解疼痛癥狀。

　　2.肝轉(zhuǎn)移的治療
近年來不少研究證實(shí)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。若能在切除原發(fā)病灶的同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移灶，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，先用去動(dòng)脈化措施，即結(jié)扎肝動(dòng)脈，使肝瘤壞死，再通過結(jié)扎肝動(dòng)脈的遠(yuǎn)端插入導(dǎo)管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素;也可采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴(yán)重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉(zhuǎn)移灶的報(bào)道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應(yīng)，療效尚在總結(jié)中。

近年來，直腸癌在診斷和治療方面已取得了較大的進(jìn)展，直腸癌根治術(shù)后5年生存率由過去的30%提高到50%左右。但總的預(yù)后改善并不明顯，其原因是影響直腸癌預(yù)后的因素眾多。
   1.臨床因素與預(yù)后
   (1)年齡和性別：青年人結(jié)直腸癌的預(yù)后早已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，30歲以下的青年人結(jié)直腸癌預(yù)后較差。在3147例結(jié)直腸癌中，青年人術(shù)后5年生存率為40.1%，而老年患者則為51.4%。影響青年人結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的原因可能是：①青年人患病后就診較晚，從而延誤診斷，影響及時(shí)治療；②青年人患浸潤型病變的比例明顯高于老年組。組織類型則以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌較多；③青年人患直腸癌侵及漿膜外的比例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例均高于老年組?？傊?，青年人結(jié)直腸癌預(yù)后差的主要原因可能與腫瘤分化較差、診斷偏晚、印戒細(xì)胞癌較多有關(guān)。男女病人預(yù)后的差異不大。
   (2)臨床癥狀和并發(fā)癥  一般認(rèn)為，有臨床癥狀和無臨床癥狀的兩組病人5年生存率不同，Beahrs報(bào)道，有癥狀組的5年生存率為49%，普查時(shí)發(fā)現(xiàn)大便有隱血而提示病人就診的無癥狀組，其5年生存率則為71%。
  當(dāng)病人患病過程中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后較差。根據(jù)不同的并發(fā)癥判斷其預(yù)后也有差異。
   ①出血：以出血為主要癥狀的病人預(yù)后較好。這與病人早就診、早治療有關(guān)，Thoms報(bào)道，以出血為主就診者，5年生存率為54%。
   ②梗阻：合并梗阻的病人預(yù)后較差，切除術(shù)后的5年生存率為30%～40%。其主要原因是病人出現(xiàn)梗阻時(shí)僅50%的病人可行根治術(shù)，無腸梗阻的病人約80%以上可行根治術(shù)。
   ③穿孔：合并穿孔的病人預(yù)后較差，游離穿孔和限局性穿孔的預(yù)后也有差異。Glonn報(bào)道，1815例結(jié)直腸癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔內(nèi)，5年生存率僅為7.3%；另48例穿孔至腸腔周圍形成炎性包囊，5年生存率為41.1%。
   (3)原發(fā)腫瘤的部位：結(jié)直腸癌發(fā)生的部位與預(yù)后有關(guān)。右結(jié)腸癌的預(yù)后最好。Diron報(bào)道，右結(jié)腸癌病人的5年生存率為72%，降結(jié)腸癌為68%，乙狀結(jié)腸癌為44%，直腸癌為47.4%。我國的統(tǒng)計(jì)以回盲部及升結(jié)腸癌病人的預(yù)后最好，5年生存率分別為57%和58%。就直腸癌而言，病變部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的預(yù)后也不同，Gifehrist報(bào)道，腹膜返折以下無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌病人5年生存率為49%，腹膜返折以上伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則為40%。另外，結(jié)直腸癌腫瘤的大小與預(yù)后也有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤小于2cm時(shí)，病人5年生存率為73.2%，大于2cm時(shí)，5年生存率為50%左右。
   2.病理因素與預(yù)后
   癌腫的組織學(xué)類型和分化程度：組織學(xué)類型反映了癌的生物性質(zhì)，是判斷預(yù)后的最基本的因素，它與分化程度密切相關(guān)。