概述
結腸癌(cancer of colon)是西歐、北美等發(fā)達國家最常見的惡性腫瘤，也是我國九大常見惡性腫瘤之一。在過去30多年的時間里，包括我國在內的多數(shù)國家或地區(qū)結腸癌發(fā)病率呈上升趨勢。在我國，因結腸癌死亡者，男性居惡性腫瘤死亡的第5位，女性居第6位。 從流行病學的觀點看，結腸癌的發(fā)病與社會環(huán)境、生活方式(尤其是飲食習慣、缺乏體力活動)、遺傳因素有關。年齡、結直腸息肉史、潰瘍性結腸炎及膽囊切除史也是結腸癌的高危因素。但總體而言，結腸癌的病因似不十分清楚。
病因
一些結腸癌流行病學研究表明：社會發(fā)展狀況、生活方式及膳食結構與結腸癌密切相關，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動、職業(yè)等，是影響結腸癌發(fā)病的可能病因因素。 1.飲食因素 流行病學研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營養(yǎng)相關聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。 (1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機制：可歸納如下：①影響腸道脂質代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導致次級膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，...[詳細]
臨床表現(xiàn)
結腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。 1.癥狀 (1)腹痛及消化道激惹癥狀：多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進食后癥狀常加重，有時伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認為，右半結腸癌疼痛常反射至臍上部；左半結腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透...[詳細]
并發(fā)癥
貧血、結腸內瘺、部分或完全性腸梗阻和腸穿孔等是結腸癌常見并發(fā)癥，亦為病人就診的主要原因。
實驗室檢查
1.大便隱血(FOBT)試驗 是結腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一。1967年Greegor首先將FOBT用作無癥狀人群結腸癌檢查，至今仍不失為一種實用的篩檢手段。FOBT有化學法和免疫法?；瘜W法包括聯(lián)苯胺試驗和愈創(chuàng)木酚試驗等，但特異性不夠理想。免疫法有免疫單擴法(SRID)、乳膠凝集法(LA)、對流免疫電泳(CIE)、免疫酶標法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用。RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少復篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。 ...[詳細]
②術后隨訪預測復發(fā)或轉移：術前CEA增高者，根治術應在6周內或1～4個月內恢復正常，仍持高不下者可能有殘留，有認為在表現(xiàn)復發(fā)癥狀前10周到13個月，CEA已升高，故根治術后對CEA值增高者要嚴密檢查與追蹤隨訪，必要時有主張作第2次手術探查。Moertal等(1993)報道417例復發(fā)者，血清CEA測定59%增高，而在無復發(fā)的600例中16A增高，顯示假陽性。CEA對肝與腹膜后轉移者較敏感，而在淋巴結與肺轉移者相對不敏感。作者統(tǒng)計了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復發(fā)(40.1%)。Martin報道，60例根據(jù)CEA升高再手術者，93.3%證實復發(fā)，95%肝轉移者CEA升高，一般有轉移或復發(fā)者17%～25% CEA水平正常。CEA主導的第2次剖腹探查術為當前最佳提高復發(fā)性結直腸癌生存率的方法。 5.基因檢測 隨著腫瘤分子遺傳學的研究，體外基因擴增技術聚合酶鏈式反應(PCR)的發(fā)展與應用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開展的有以聚合酶鏈式反應-限制片段長度多態(tài)分析(PCR-RFLP)方法，可檢測到單分子DNA或每10萬個細胞中僅含1個靶DNA分子的樣品。在結腸癌已有以下2方面的研究與應用。 (1)測定結直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助于了解腫瘤惡性程度，為預測其預后提供參加。ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標志。單個點突變可使ras基因變成癌基因。干月波等在我國35例結直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)本文結腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)。該法可進一步研究與推廣應用，對鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
(2)糞便中檢測突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴增，用RFLP方法檢測該基因12位密碼子的有無突變，在18例結直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時發(fā)現(xiàn)癌組織亦有相應的突變。Volgelstein等對24例可疑結腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)人群的監(jiān)測，對早期發(fā)現(xiàn)結直腸癌具有實際應用前景。其他輔助檢查
1.纖維結腸鏡檢查 纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結腸鏡的應用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現(xiàn)癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍。由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應用，故已廣泛用于普查高危人群。內鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對不同部位有蒂的病灶進行摘除手術治療。對X線檢查難以確定者，鏡檢獲進一步確診。除可證實有癥狀病人，亦用于對高危人群無癥狀者篩查。 2.影像學診斷 影像檢查的目的在檢測浸潤與轉移，浸潤深度的估計極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結轉移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%...[詳細]
(2)CT掃描：對結腸腔內形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結或遠處臟器有無轉移，因此有助于臨床分期。Moss等提出的CT分期法： 第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內突出。 第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結節(jié)狀表現(xiàn)，無壁外擴展。 第3期：管壁局部增厚，周圍組織已有直接侵犯；可有局限或區(qū)域性淋巴結受累，但無遠處轉移。 第4期：有遠處轉移(如肝、肺、遠處淋巴結)。 因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術前分期，估計范圍和擬訂治療方案，也是估計預后的指標之一，故CT檢查已作為常規(guī)檢查方法之一。但有材料提出CT術前分期正確率為48%～72%，估計淋巴結轉移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規(guī)檢查，但對肝臟或轉移結節(jié)檢出率較有意義。 (3)MRI：對腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補CT診斷的不足，MRI對直腸周圍脂肪內浸潤情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別第3期患者。 (4)超聲切面顯像診斷：結腸腫瘤的超聲檢查，可用于以下2個方面，即經腹壁或經腸腔內檢查。 ①經腹壁檢查：直接檢查腸道原發(fā)腫塊部位、大小、與周圍組織關系等；檢查轉移灶：包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結、轉移結節(jié)或腫塊，盆腔有無轉移結節(jié)；肝臟有無占位性實質性腫塊。 ②經腸腔檢查：應用特制的纖維超聲內鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進入腸腔后注水，使傳感器隔水測定。從測定的圖像顯示腸壁5個層次，即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，余3層顯強回聲，清晰觀察各層次的形態(tài)、厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤范圍估計正確率可達76%～88.8%，而對腸外淋巴結轉移正確率僅38%。對比各種方法對浸潤范圍的估計正確性依次為：腔內B超、內鏡及CT掃描。 (5)核素診斷：核素用于腸癌的診斷者包括：①血清學測定腫瘤相關物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。②用作定位的核素診斷，從某特定核素物質集聚狀況在原發(fā)或轉移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機進行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關節(jié)周圍正常區(qū)域亦可積聚67Ga而呈假陽性表現(xiàn)。131I也常用以標記CEA注入體內以檢測病變部位。診斷
結腸癌治療的基本前提就是有一個全面的、正確的腫瘤診斷。腫瘤的診斷是在綜合病史、體檢、相關器械檢查基礎上得出的結論，一般術前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。 1.腫瘤情況 (1)腫瘤的定位診斷：即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關系、有否遠處轉移。 ①腫瘤的解剖部位：臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過下列各種定位診斷技術來確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結腸和乙狀結腸腫瘤可不在常規(guī)位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時腫瘤較小，上述檢查無法判斷。C....[詳細]
治療
結腸癌的治療仍以外科手術為根治的基礎，有手術適應證者仍以外科手術為首選治療方式。其根治性手術為原發(fā)灶大塊切除。 結腸癌與其他癌癥相同，為一種以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的綜合治療或適當?shù)妮o助放療、化療是臨床日益重視的方面，但至今仍有爭議，未能見到令人振奮的結果。治療失敗者中，常見的是局部復發(fā)及轉移，包括肝及淋巴結、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無癥狀階段的診斷率外，不僅應致力于提高輔助治療效果，同時外科醫(yī)生應精心設計各個體病例的手術治療，努力提高手術根治成功率。包括從術前準備、術式設計及術后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應有所規(guī)劃。從各病例腫瘤局...[詳細]
B.直腸低位吻合手術：進行直腸清洗，患者取膀胱截石位，在游離直腸后于腫瘤下方橫夾直腸，置氣囊Foley管直接插入肛門沖洗下段直腸，反復沖洗達水清澈。此外在沖洗后，可進一步以苯扎溴銨(新潔爾滅)或稀碘酒消毒直腸，有助于降低吻合口漏發(fā)生率。 (3)外科手術原則：根治在于能達到治愈目的，不能獲根治的手術為姑息性手術，根治術需切除相應的淋巴回流區(qū)域，至于切除多少結腸與相應淋巴組織，仍應依賴于個體化的設計。正確的結腸切除范圍很大程度上取決于需清除區(qū)域淋巴引流范圍及應切除血管的范圍，血管切除愈多切除腸管亦多。 
