概述
腎結石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟，而且腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。
病因
腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結晶并在局部生長、聚集，最終形成結石。在這一過程中，尿晶體物質過飽和狀態(tài)的形成和尿中結晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個因素。①過飽和狀態(tài)的形成見于尿量過少,尿中某些物質的絕對排泄量過多，如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等；尿pH變化：尿pH下降(＜5.5)時，尿酸溶解度下降；尿pH升高時，磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉溶解度下降；尿pH變化對草酸鈣飽和度影響不大。有時過飽和狀態(tài)是短暫的，可由短時間內尿量減少或餐后某些物質尿排量一過性增多所致，故測定24h尿量及某些物質尿排量不能幫助判斷是否存在短暫的過飽和狀態(tài)。②尿中...[詳細]
發(fā)病機制
1.腎結石結石形成的有關學說 (1)腎鈣斑學說：有學者曾多次報道在腎乳頭發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊。在1154個受檢腎臟中占19.6%，65例結石在鈣化斑上生長，因此推測鈣化斑是結石發(fā)生的基礎。從目前認識看，腎內鈣化和微結石的成因可以是全身結石鹽過飽和的一種表現(xiàn)(異位鈣化)，也可以是腎組織受各種因素作用導致壞死而鈣化的原因。不論異位鈣化還是腎損害，都與結石形成密切相關，但有這種病理損害者不一定都形成結石，而結石形成也并非必須以鈣化灶為基礎。 (2)尿過飽和結晶學說：該學說認為，結石是在尿液析出結晶成分基礎上形成的。有人單用過飽和溶液進行試驗，其中不附加任何基質類物質，或用纖維薄膜除去尿中...[詳細]
臨床表現(xiàn)
1.無癥狀 多為腎盞結石，體格檢查行B超檢查時發(fā)現(xiàn)，尿液檢查陰性或有少量紅、白細胞。 2.腰部鈍痛 多為腎盂較大結石如鑄形結石，劇烈運動后可有血尿。 3.腎絞痛 常為較小結石，有鏡下或肉眼血尿，腎區(qū)叩痛明顯。疼痛發(fā)作時病人面色蒼白、全身冷汗、脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有惡心、嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。 4.排石史 在疼痛和血尿發(fā)作時，可有沙?；蛐〗Y石隨尿排出。結石通過尿道時有尿流堵塞并感尿道內刺痛，結石排出后尿流立即恢復通暢，病人頓感輕松舒適。 5.感染癥狀 合并感染時可出現(xiàn)膿尿，急性發(fā)作時可有畏寒、發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀。 ...[詳細]
并發(fā)癥
1.泌尿系梗阻 腎結石結石致泌尿系管腔內堵塞可造成梗阻部位以上的積水。結石性梗阻常為不完全性梗阻，有的結石表面有小溝，尿液可沿小溝通過；有時結石雖較大，甚至呈鑄狀結石，但尿仍能沿結石周圍流出，也可能在長時間內不引起積水，腎盂壁纖維組織增生變厚時，則擴張表現(xiàn)不明顯。 腎結石發(fā)生梗阻由于發(fā)病緩急不同，其臨床表現(xiàn)有很大差異。盡管最終均可引起腎盂積水，但臨床不一定以腎盂積水為主要表現(xiàn)。腎盂積水有時無任何臨床癥狀，部分病例直到腎盂積水達嚴重程度，腹部出現(xiàn)腫物和腎功能不全，甚至無尿時才被發(fā)現(xiàn)。 2.局部損傷 小而活動度大的結石，對局部組織的損傷很輕，大而固定的鹿角狀...[詳細]
實驗室檢查
1.尿化驗可分為一般檢查和特殊檢查。 (1)一般檢查主要為尿常規(guī)：它包括pH、相對密度(比重)、紅細胞、膿細胞、蛋白、糖、晶體等。尿石患者的尿中可以發(fā)現(xiàn)血尿、晶體尿和膿細胞等。尿pH值的高低常提示某種類型的結石：磷酸鈣、碳酸磷灰石結石患者的尿pH值常高于7.0；而尿酸、胱氨酸和草酸鈣結石患者的尿pH值常小于5.5?？梢婄R下血尿或肉眼血尿。但15%的患者沒有血尿。在非感染性結石，可有輕度的膿尿。 (2)特殊檢查包括： ①尿結晶檢查：應留取新鮮尿液。如看見苯樣胱氨酸結晶提示可能有胱氨酸結石；如尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結晶，常提示尿酸結石可能；發(fā)現(xiàn)信封樣的晶體就可能是二水草酸鈣結石...[詳細]
其他輔助檢查
1.X線檢查 X線檢查是診斷尿路結石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、或作經(jīng)皮腎穿刺造影等。 (1)尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無結石的診斷。結石中的含鈣量不同，對X線的透過程度也不同。大約40%的結石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來判斷結石的成分，草酸鈣結石最不透X線；磷酸鎂銨次之；尿酸結石是最常見的可透X線結石。胱氨酸結石因含硫而略不透X線。但是茚地那韋結石及某些基質結石在平掃的CT片是可以顯影。腎鈣化常見于髓質海綿腎(接近沉積在擴張的集合管)。也可與腰椎橫突的密度進行比較...[詳細]
(3)急性腎絞痛時的X線造影檢查：對經(jīng)常規(guī)檢查還無法明確診斷的患者，如急診腎圖表現(xiàn)為梗阻型腎圖，可立即進行排泄性尿路造影檢查。只要作好必要的準備(如給患者緩解疼痛)并適當延長造影的時間，絕大多數(shù)患者可以獲得明確的診斷的。其主要表現(xiàn)為：患側腎臟顯影時間延遲(一般于120～240min時可達到目的)、腎臟體積增大，造影劑在結石的部位排泄受阻。據(jù)此，可以明確結石的診斷。急診泌尿系造影的機制為：①一側上尿路急性梗阻時，健側腎臟的代償功能不能很快出現(xiàn)，使造影劑能在血液內滯留較長的時間。②輸尿管急性梗阻后，患側腎臟內有回流發(fā)生。一方面降低了患側上尿路的壓力，改善腎皮質的血液循環(huán)，較長時間地維持腎單位的功能；另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不斷更新，并從血液中得到造影劑，經(jīng)過一段時間后終于使梗阻以上部位清晰地顯影。 (4)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時；②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進一步明確病變的部位、范圍和性質時；③懷疑腎內有陰性結石、息肉時；④某些腎鹿角型結石手術前，逆行造影可幫助了解結石與腎盂、腎盞的關系。造影劑可為泛影葡胺，也可為空氣。隨著診斷技術的不斷進步，逆行造影的應用已大為減少。 (5)腎穿刺造影：在逆行造影失敗時，可進行腎穿刺造影。因可能會引起一些并發(fā)癥，故現(xiàn)已很少使用。 2.腎圖 腎圖是診斷尿路梗阻的一種安全可靠、簡便無痛苦的方法，可了解分腎功能和各側上尿路通暢的情況，作為了解病情發(fā)展及觀察療效的指標。其靈敏度遠較排泄性尿路造影為高。利尿腎圖則可以對功能性梗阻及機械性梗阻進行鑒別。急性腎絞痛時如尿常規(guī)有紅細胞但KUB未見結石的陰影而不能明確診斷時，可急診行腎圖檢查。如出現(xiàn)患側梗阻性腎圖，則可確定是患側上尿路有梗阻，而與其他急腹癥相鑒別。 3.超聲檢查 B超檢查可對腎內有無結石及有無其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結石，還能對結石造成的腎損害和某些結石的病因提供一定的證據(jù)。但B超也有一定的局限性，它不能鑒別腎臟的鈣化與結石、不能直觀地了解結石與腎之間的關系、也不能看出結石對腎的具體影響，更重要的是B超不能對如何治療結石提供足夠的證據(jù)。大約1/4以上B超正常的患者在IVU檢查時診斷為輸尿管結石。因此，B超對尿路結石的診斷只能作為一種輔助或篩選檢查。在B超發(fā)現(xiàn)有結石后，應作進一步檢查，如排泄性尿路造影等。 4.CT檢查 并非所有的尿石患者均需作CT檢查。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結石、腎積水、腎實質病變及腎實質剩余情況，還能鑒別腎囊腫或腎積水；可以辨認尿路以外引起的尿路梗阻病變如腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤等；增強造影可了解腎臟的功能；對因結石引起的急性腎功能衰竭，CT能有助于診斷的確立。因此，只有對X線不顯影的陰性結石以及一些通過常規(guī)檢查無法確定診斷進而影響手術方法選擇的尿石患者，才需要進行CT檢查。非增強的螺旋CT(NCHCT)由于資料可以儲存、重建而得到應用。檢查的時間快、費用低、沒有造影劑的副作用、放射的劑量小、還可與腹部其他與腎絞痛容易混淆的疾病(如闌尾炎、卵巢囊腫等)相鑒別。其診斷腎、輸尿管結石的敏感性在96%～100%之間，特異性在92%～97%之間。NCHCT的掃描的范圍為劍突至恥骨聯(lián)合下方。在NCHCT片上，所有結石都是高密度，且能顯示腎積水及腎皮質的厚度。 5.磁共振 磁共振尿路造影對診斷尿路擴張很有效。對96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。結石在磁共振上均顯示低信號。但需根據(jù)病史及其他影像學資料與血凝塊相鑒別。 磁共振尿路成像(MRU)通過對重T2加權效果使含水器官顯像的原理成像。該技術對流速慢或停止的液體(如腦脊液、膽汁、尿液等)非常敏感，呈高信號；而實質性器官及流動的液體呈低信號，達到水成像的清晰效果。這項技術不用造影劑、沒有放射線，具有安全、操作簡便等優(yōu)點，可獲得類似排泄性尿路造影的效果。在MRU上，腎結石、膀胱結石均表現(xiàn)為低信號，與周圍的尿液高信號相比表現(xiàn)為充盈缺損。但是，它也需與血塊、腫瘤等相鑒別。MRU除用于輸尿管結石引起的梗阻外，對其他原因引起的上尿路梗阻(如腎盂輸尿管交界處狹窄)、輸尿管囊腫、輸尿管異位開口等也有很好的診斷作用。診斷
對任何尿石患者的診斷都應包括：有沒有結石、結石的數(shù)量、結石的部位、結石可能的成分、有無合并癥及結石形成的原因。只有弄清了上述這些問題之后，才算得到了一個完整的診斷。 1.病史 由于尿石癥是多因素的疾病，故應詳細詢問病史。應盡量詳細地了解職業(yè)、飲食飲水習慣、服藥史，既往有無排石的情況及有無痛風、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等病史。具體包括：①飲食和液體攝入，如肉類、奶制品的攝入等。②藥物，主要了解服用可引起高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿等代謝異常的藥物。③感染，尿路感染，特別是產(chǎn)生尿素酶的細菌的感染可導致磷酸鎂銨結石的形成。④活動情況，固定可導致骨質脫鈣和高鈣尿。⑤全身疾病，原發(fā)性甲狀旁腺功能...[詳細]
預后
盡管近幾年來在尿石癥的治療方面取得了很大的發(fā)展，事實上，這些治療方法往往都是“治標不治本”的。尿石治療后，形成結石的因素并未得到解決。如仍有代謝異常，則會有結石復發(fā)。有25%～75%的尿石癥患者在隨訪10～20年的過程中有結石復發(fā)，復發(fā)率為每年5%～7%，并有50%的患者在10年內有復發(fā)。任何治療如不能使結石的治愈率大于70%(在3年內)，就應該認為是無效的。
預防
預防尿石癥復發(fā)的措施主要有： 1.根據(jù)尿石成分分析的結果及平片上結石的形態(tài)來判斷結石的成分，有的放矢地制訂預防的措施。 2.對小兒膀胱結石來說，主要的問題是增加營養(yǎng)(奶制品)。這里我們特別強調母乳喂養(yǎng)的重要性。 3.大量飲水，飲水對預防尿石復發(fā)是十分有效的。多飲水可以增加尿量(應保持每天尿量在2000～3000m1)，顯著降低尿石成分(特別是草酸鈣)的飽和度。據(jù)統(tǒng)計，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%。餐后3h是排泄的高峰，更要保持足夠的尿量。臨睡前飲水，使夜間尿相對密度(比重)低于1.015。多飲水可在結石的近段尿路產(chǎn)生一定的壓力，促使小結石排出；可以...[詳細]
