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基本信息

概述

世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定，夫婦同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。生育與不育是一對矛盾的統(tǒng)一體，任何疾病或因素干擾了男性生殖的環(huán)節(jié)，均可造成男性不育。男性生殖環(huán)節(jié)很多，主要有男性生殖系統(tǒng)的神經內分泌調節(jié)，睪丸的精子發(fā)生，精子在附睪中成熟，精子排出過程中與精囊、前列腺分泌的精漿混合而成精液，精子從男性生殖道排出體外并輸入到女性生殖道內，精子在女性輸卵管內與卵子受精等。在這些環(huán)節(jié)中受到疾病或某種因素的干擾和影響，都可發(fā)生生育障礙，因此，男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果。
男性不育癥根據臨床表現，可分為絕對不育和相對不育兩種。前者指完全沒有生育能力，如無精子癥患者就屬這一類。后者指有一定的生育能力，但生育力低于懷孕所需要的臨界值，如少精子癥患者、精子活力低下癥患者等。嚴格地講，只要射精，排出的精液含有活動精子，就有生育可能。根據不育癥的發(fā)病過程，又可分為原發(fā)不育和繼發(fā)不育，前者指夫婦雙方婚后從未受孕者，后者是指男方或女方有過生育史(包括懷孕和流產史)，但以后由于疾病或某種因素干擾了生殖的某環(huán)節(jié)而致連續(xù)3年以上未用避孕措施而不孕者。[收起] 世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定，夫婦同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。生育與不育是一對矛盾的統(tǒng)一體，任何疾病或因素干擾了男性生殖的環(huán)節(jié)，均可造成男性不育。男性生殖環(huán)節(jié)很多，主要有男性生殖系統(tǒng)的神經內分泌調節(jié)，睪丸的精子發(fā)生，精子在附睪中成熟，精子排出過程中與精囊、前列腺分泌的精漿混合而成精液，精子從男性生殖道排出體外并輸入到女性生殖道內，精子在女性輸卵管內與卵子受精等。在這些環(huán)節(jié)中受到疾病或某種因素的干擾和影響，都可發(fā)生生育障礙，因此，男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果。
男性不育癥根據臨床表現，可分為絕對不育...[詳細]

病因

一般而言男性不育癥的病因有：
1.染色體異常 常見的有男性假兩性畸形、Klinefelter綜合征和XYY綜合征，46XY/47XXY等染色體異常致睪丸生精障礙。
2.內分泌疾病 下丘腦功能障礙，如Kallmann綜合征，主要是促性腺激素釋放激素缺乏；垂體功能障礙，如選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和尿促性素(FSH)缺陷癥、高泌乳素血癥等。腎上腺皮質增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，導致不育。
3.生殖道感染 如前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎，嚴重者影響男性的生育能力。
4.輸精管道梗阻 先天性和后天性的梗阻均可以影響精子的輸送而致不育。
5.睪丸生精功能異常 隱睪、小睪丸、無睪、病毒性睪丸炎、精索靜脈曲張，毒素、磁場、高熱和外傷等理化因素皆可引起睪丸生精障礙。
6.精子結構異常和精漿異常 可影響精子的運動、獲能和頂體反應等。
7.免疫性不育 男性自身產生的抗精子抗體和女性產生的抗精子抗體均可影響精子活力及對卵子的穿透力。
8.男性性功能障礙 勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。
9.藥物因素：常見的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺內酯、呋喃妥因、尼立達唑、秋水仙素、各種激素類藥物和癌癥化學治療藥物如某些烷基化合物，常能導致暫時或永久的對精子生成的損害。
10.手術因素 如尿道瓣膜手術、尿道梗阻施行的膀胱頸部切開術、腹膜后淋巴結清除術或較大的腹膜后手術，均可能引起逆行射精或射精障礙，導致不育。
11.不良的生活習慣和工作因素 長期穿緊身褲、嗜煙和酗酒、接觸有毒物質、頻繁的熱水浴、房事不當或過頻、經常長途和過度勞累地騎自行車和放射線損害等。
12.其他 纖毛滯動綜合征，表現為病人在兒童時期就患有慢性呼吸道疾病，成年后其精子尾部纖毛異常，精子向前游動的能力弱。[收起] 一般而言男性不育癥的病因有：
1.染色體異常 常見的有男性假兩性畸形、Klinefelter綜合征和XYY綜合征，46XY/47XXY等染色體異常致睪丸生精障礙。
2.內分泌疾病 下丘腦功能障礙，如Kallmann綜合征，主要是促性腺激素釋放激素缺乏；垂體功能障礙，如選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和尿促性素(FSH)缺陷癥、高泌乳素血癥等。腎上腺皮質增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，導致不育。
3.生殖道感染 如前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎，嚴重者影響男性的生育能力。
4.輸精管道梗阻 先天性和后天性的梗阻均可以影響精子的輸送而致不育...[詳細]

發(fā)病機制

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臨床表現

1.病史 詳詢職業(yè)、既往病史、生活及飲食習慣、煙酒史、婚姻史、性生活情況(頻率、姿勢、勃起及射精情況、有無性欲高潮)、曾否檢驗過精液、女方健康及婚姻史。
2.體格檢查 全身情況注意有無特殊體型、有無全身性疾病。外生殖器檢查注意陰莖發(fā)育程度、尿道外口、睪丸大小、附睪與睪丸的關系、精索有無病變(如精索靜脈曲張、輸精管的病變等)，直腸指檢注意前列腺及精囊，行前列腺按摩術，并行涂片檢查。

并發(fā)癥

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實驗室檢查

1.精液分析 是衡量男性生育力重要而簡便的方法，我國精液常規(guī)正常值標準為：精液量2～6ml/次，液化時間＜30min，pH值為7.2～8.0，精子密度正常值為＞20×106/ml，精子活動率≥60%，活力a級＞25%，或活力(a＋b)＞50%，精子畸形＜40%。通過手淫或取精器，使用專用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，標本送檢時間不要超過1h，溫度保持在25～35℃，禁欲時間以3～5天為宜。由于精子數目及精子質量經常變化，因此應連續(xù)檢查3次取平均值。
2.尿液和前列腺液檢查 尿中白細胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿檢發(fā)現大量精子可考慮逆行射精，前列腺液鏡檢白細胞＞10個/HP，應做前列腺液細菌培養(yǎng)。
3.生殖內分泌激素測定 包括testosterone睪酮T、LH、FSH等生殖內分泌激素。結合精液分析和體檢，可以提供鑒別不育癥的原因。如T、LH、FSH均低，可診斷繼發(fā)性性腺功能減退癥；單純T下降，LH正?；蚱摺SH增高則可診斷為原發(fā)性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高診斷為選擇性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，診斷為雄激素耐受綜合征。
4.抗精子抗體檢查 免疫不育占男性不育癥的2.7%～4%，WHO推薦混合抗球蛋白反應試驗(MAR法)和免疫株試驗。不但可測出不育癥夫婦血清和分泌物是否存在抗精子抗體，還可測出這些抗體能否與精子結合以及區(qū)分出何種抗體與精子哪一區(qū)域結合。在抗球蛋白混合反應試驗中微乳滴和活動精子結合的百分比應該小于10%。免疫株試驗：把表面包被有IgA或IgG抗體的微乳滴和樣本精子混合培養(yǎng)，抗體就會和精子表面的IgA或IgG結合。這個試驗成功的關鍵是精子應該是能運動的。免疫株如果和超過50%的活動精子結合就可認為結果陽性，在結果陽性的病例，75%的精子常顯示含有IgA或IgG。這些抗體試驗結果的解釋應十分小心，因為有些患者含有抗體但并不影響其生育能力。[收起] 1.精液分析 是衡量男性生育力重要而簡便的方法，我國精液常規(guī)正常值標準為：精液量2～6ml/次，液化時間＜30min，pH值為7.2～8.0，精子密度正常值為＞20×106/ml，精子活動率≥60%，活力a級＞25%，或活力(a＋b)＞50%，精子畸形＜40%。通過手淫或取精器，使用專用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，標本送檢時間不要超過1h，溫度保持在25～35℃，禁欲時間以3～5天為宜。由于精子數目及精子質量經常變化，因此應連續(xù)檢查3次取平均值。
2.尿液和前列腺液檢查 尿中白細胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿檢發(fā)現大量精子可考慮逆行射精，前列腺液鏡檢白細胞＞10個/H...[詳細]

其他輔助檢查

1.睪丸活檢 對無精子癥患者可以鑒別是睪丸生精障礙還是梗阻性無精子癥。對重癥少精子癥，經一段時間治療后精子質量不能提高的患者，可通過睪丸活檢，對精子發(fā)生障礙作出定性和定量診斷。
2.輸精管和精囊造影術 對于梗阻性無精子癥患者可以判斷梗阻部位以及輸精管和精囊是否有發(fā)育異常。
3.精子功能試驗
(1)精液宮頸黏液交叉試驗：此試驗是采集不孕夫婦的精液與宮頸黏液，分別與正常男女的宮頸黏液和精液進行體外精子穿透試驗，以了解阻礙精子穿過宮頸黏液的原因在于精液還是宮頸黏液，進而可了解不孕的病因是在男方還是在女方。該試驗常用體外精子穿透試驗，是進行人工授精或試管嬰兒前的常規(guī)檢查方法。
(2)性交后試驗：性交后試驗是測定宮頸黏液中活動精子數，借以評價性交后若干小時內精子存活及穿透功能的試驗。該項試驗常在女性排卵期進行，試驗前要求雙方禁欲3天，性交后2～10h進行，分別取陰道后穹隆、宮頸口、宮頸管內的黏液標本檢查。正常情況下，在宮頸口黏液中每視野可見到25個以上的活動力良好的精子，如果每視野下精子數少于5個，特別是活力不好、精子數量不足，提示宮頸黏液有異?；蚓踊盍Φ拖?。如果發(fā)現白細胞較多，說明女性生殖道有炎癥存在，這些情況均可影響受精，造成不孕。
(3)人精子-去透明帶倉鼠卵穿透試驗：簡稱SPA，是近年來建立的檢測精子功能的重要方法。它是用倉鼠卵代替人卵，檢測人精子穿入去透明帶倉鼠卵的百分率，以預測人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)≥10%，SPA陽性。
(4)人類卵細胞透明帶反應試驗：用無鹽或含鹽的透明帶和已經用不同熒光素標記的精子結合，精子和透明帶結合的程度可以與正常人精子的結合程度進行比較。結合的精子可以不必再進行頂體狀態(tài)的測定和精子穿透透明帶能力的試驗。體外受精(IVF)中最成功、最有力的預測指標是精子/透明帶的結合率和精子穿透透明帶的比例。目前這些試驗被廣泛運用于臨床的主要限制是沒有那么多供試驗用的透明帶物質。但最近人們發(fā)現了一種叫ZP3的物質，它是一種存在于精子表面的蛋白質，也稱透明帶受體激酶ZRK(zanareceptor kinasa)，它是精子/透明帶結合的最先決定物質，這使得人們可以運用ZP3代替透明帶本身進行精子/透明帶反應試驗。
(5)人精子低滲腫脹試驗(HOS)：可用于測量精子漿膜結構的完整性，是把精子放入1個低滲培養(yǎng)基中進行的。正常時，細胞外過多的水分移入精子的頭部，使其腫脹，尾部蜷曲，這些改變在異常精子中不存在。目前診斷標準為：精子尾部低滲腫脹率≥60%為正常；＜50%為異常。
4.遺傳學檢查 染色體檢查應作為常規(guī)檢查之一。有一些無精子癥和嚴重少精子癥已證明系性染色體Yqll23區(qū)域中有多個基因片段的丟失，統(tǒng)稱為“無精子因子”(AZF)。目前已可用DNA探針或PCR方法檢測YRRM1、DAZ、DYS240，前者與嚴重少精子癥有關，后兩者與無精子癥有關。行卵胞質內單精子注射(ICSI)治療前宜測定，以免遺傳給子代。
一旦臨床檢查發(fā)現輸精管缺如，如同時伴精液pH值低下(6.8～7.O)或伴精漿果糖少，就應該考慮進行囊性纖維化病跨膜轉運調節(jié)物(CFTR)突變的檢查。如果準備用輸精管缺如患者的精子進行ICSI，也應該考慮做此檢查。一旦篩選到存在大量潛在突變的可能，應進行更有效的檢查，就是測定女方CFTR基因中3個最常見突變。如果女方的檢查結果為陰性，那么通過ICSI生下的孩子患囊性纖維化病或先天性輸精管缺如的危險性低于1/1500。[收起] 1.睪丸活檢 對無精子癥患者可以鑒別是睪丸生精障礙還是梗阻性無精子癥。對重癥少精子癥，經一段時間治療后精子質量不能提高的患者，可通過睪丸活檢，對精子發(fā)生障礙作出定性和定量診斷。
2.輸精管和精囊造影術 對于梗阻性無精子癥患者可以判斷梗阻部位以及輸精管和精囊是否有發(fā)育異常。
3.精子功能試驗
(1)精液宮頸黏液交叉試驗：此試驗是采集不孕夫婦的精液與宮頸黏液，分別與正常男女的宮頸黏液和精液進行體外精子穿透試驗，以了解阻礙精子穿過宮頸黏液的原因在于精液還是宮頸黏液，進而可了解不孕的病因是在男方還是在女方。該試驗常用體外精子穿透試驗，是進行人工授精或試管嬰兒前的常規(guī)檢...[詳細]

診斷

診斷男性不育癥，至少須明確以下幾點：①是男方不育還是女方不育，或雙方都存在不育因素；②如為男方不育，是屬于絕對不育，還是相對不育；③是原發(fā)不育還是繼發(fā)不育；④如為男性不育，應盡可能查明引起男性不育的確切病因，以便針對病因采用有效的治療措施。
男性不育癥的檢查與診斷方法一般包括詳細的病史詢問、體格檢查、精液檢查、內分泌檢查、免疫學檢查、染色體檢查、X線檢查、睪丸活組織檢查、精液的生化檢查及其他檢查等。通過以上各項男性不育的臨床和實驗室評估，然后按1999年世界衛(wèi)生組織關于男性不育的診斷標準進行診斷分類。

治療

男性不育的患者，除了應當查明病因，有針對性地進行治療外，在日常生活中也應該注意，才能收到更佳的療效。
1.心理上要坦然對待，不能過分焦急和憂慮 對待不育癥要有耐心，堅持治療。因為睪丸制造精子需要1個過程，一般從精原細胞演變成精子大約需要74天，精子從睪丸排出后又要在附睪中經過18天左右的成熟過程，才能排出體外。所以即使藥物有效，也要在3個月后才能顯效。因此治療不育癥常以3個月為1療程，頻繁換藥對治療是不利的。另外，情緒上的不穩(wěn)定也可以造成生精功能和性功能的障礙，據統(tǒng)計，由于情緒障礙引起的不育約占全部不育人群的5%，可見穩(wěn)定情緒、耐心治療的重要性。
2.避免不良環(huán)境因素 有許多不育癥是由于環(huán)境因素影響了睪丸的生精功能所致。如接觸放射線、化學產品和重金屬及高溫作業(yè)等，敏感的人很快可以使生精細胞受到損傷，而使精子無法生成。若查實確系此類原因造成，那么應及早脫離接觸或注意防護，可以使原有損傷恢復。長期不予警惕，聽之任之，等達到不可逆轉的程度就難以治愈。煙、酒對于不育癥患者來說應盡量避免。大量吸煙會增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活動力，吸煙人精液中畸形精子的數目也都明顯高于不吸煙者。酒中所含的乙醇(酒精)對睪丸也是有害的，長期過量地飲酒，可使體內合成雄激素的3種酶活性受到嚴重影響，以致睪丸不能正常地產生雄激素和精子。每天平均飲烈性酒250g，持續(xù)2～5年，還可使勃起功能障礙的發(fā)生率明顯升高。咖啡因對于生精細胞來說是一種有害物質，每天喝咖啡超過4杯就會影響生育，故應避免。同樣，也不要飲含有咖啡因的可樂和濃茶等飲料。
3.保持陰囊內較低溫度 陰囊的溫度比體內溫度低2～3℃，不要使陰囊溫度上升。對長時間靜坐工作、長途駕駛員和喜歡穿緊身褲的人，都可使陰囊部位的散熱受到影響，而致局部溫度升高。故前兩種人應該定時起立或下車活動，對后者來說穿寬松的褲子更有利于生育。有些人陰囊表面溫度較高，可以在晚上用冷水貼敷陰囊，以適當降低陰囊的溫度，這樣更有利于精子的產生。
4.增加營養(yǎng) 營養(yǎng)成分中的膽固醇、精氨酸和鋅與生育的關系最密切。膽固醇是合成性激素的重要原料，適當多吃一些肝、腦、腸、肚等動物內臟會有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白質的基本成分，所以多食富含蛋白質的食物，如瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等會有利于生育，尤其是多吃凍豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸較多的食物更有益于生精。鋅是人體重要的微量元素，缺乏可使睪丸萎縮、性功能減退，食物中以牡蠣、牛肉、雞肝、蛋黃等含鋅最多，如經常服些含鋅的藥物，如硫酸鋅、葡萄糖酸鋅等都可以使精液質量改善。維生素A、B、C、E，都是產生精子所必需的營養(yǎng)物質，應酌情服用。
5.適當調節(jié)房事頻率 科學研究發(fā)現每天性交1次，精液質量會有所降低，隔1天精液質量就能夠保持正常。若精液長期不予排出，精子又會在生殖道內老化而失去活力，并被其他細胞所吞噬。因此，平時不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天開始。隔天性交1次，這樣就可以使精子與卵子結合的幾率上升。
6.精子發(fā)生障礙的治療
(1)內分泌激素治療：
①促性腺激素：當疑有垂體前葉促性腺激素功能不足，FSH及LH減少導致精子發(fā)生障礙時，可肌內注射絨毛膜促性腺激素(HCG) 2000～3000U，每周2～3次，3個月1個療程。
②雄激素：最常用丙酸睪酮50mg，每周3次，肌內注射，8～12周，停藥3個月后精子數增加，可提高受孕機會，要掌握好這個反跳時期。其他藥物有甲睪酮(甲基睪丸素)、環(huán)戊丙酸睪酮(環(huán)戊烷丙睪丸素)、甲睪酮(氟氫甲睪酮)、十一酸睪酮。
③抗雌激素：可提高下丘腦-垂體促性腺激素的釋放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬(三苯氧胺)20mg，1次/d，口服5個月后精子數顯著增多。
④甲狀腺素：服用30～120mg，分3次口服。
(2)非激素治療：①維生素類：維生素[收起] 男性不育的患者，除了應當查明病因，有針對性地進行治療外，在日常生活中也應該注意，才能收到更佳的療效。
1.心理上要坦然對待，不能過分焦急和憂慮 對待不育癥要有耐心，堅持治療。因為睪丸制造精子需要1個過程，一般從精原細胞演變成精子大約需要74天，精子從睪丸排出后又要在附睪中經過18天左右的成熟過程，才能排出體外。所以即使藥物有效，也要在3個月后才能顯效。因此治療不育癥常以3個月為1療程，頻繁換藥對治療是不利的。另外，情緒上的不穩(wěn)定也可以造成生精功能和性功能的障礙，據統(tǒng)計，由于情緒障礙引起的不育約占全部不育人群的5%，可見穩(wěn)定情緒、耐心治療的重要性。
2.避免不良環(huán)境因素 ...[詳細]

預后

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預防

男性不育癥有相當一部分是可以通過人群或個人預防得到解決的，這就要求所有人群，尤其是易罹人群進行性知識及生育知識普及教育。
1.杜絕近親婚配 尤其是那些已經明確有一方或雙方先天性或遺傳性缺陷者應加以堅決杜絕，這不但可以減少不育癥，而且也可以提高出生人口的質量。
2.消除理化因素影響 避免接觸電離輻射及非電離輻射，消除睪丸部位的溫熱狀態(tài)，避免引起睪丸形態(tài)學、代謝與生化的變化，維持正常的微環(huán)境，減少生殖免疫反應等；盡量減少如鎘、鉛、鋅、銀、鈷等金屬元素及化學物如棉酚、地樂酚等的接觸，對化療、抗高血壓藥物、激素類、鎮(zhèn)靜藥以及麻醉藥物均盡量少服或不服用；長期飲酒過量以及吸煙會造成陽萎、射精功能異常，甚至使精子質量異常而致不育或懷孕畸胎。應當使每一個患者清楚地認識到，營養(yǎng)不良會造成蛋白與維生素、微量元素的不足，使精子的產生、獲能受到影響，造成精子數量與質量上的異常，亦同樣會引起男性不育癥。
3.注意個人衛(wèi)生，防止男性生殖系統(tǒng)感染 此點是預防男性不育癥的一個重要方面，尤其是性傳播性疾病，一旦感染，不但輸精道梗阻，嚴重時造成性腺功能喪失。另一方面，由于這一因素造成的家庭糾葛、感情不和會在心理上影響性功能。
4.治療靜脈曲張 精索靜脈曲張是男性不育癥的又一個可治療方面，當男性感到左側或左右兩側陰囊有下墜感或出現蚯蚓樣隆起時應及時看醫(yī)生，及時手術治療，以免長期精索靜脈曲張導致睪丸功能不全。其他如發(fā)現泌尿系異常如血精、睪丸腫大等，均需盡早就診，避免因疏忽使病情加劇，造成不育，甚至造成更為嚴重的后果。
5.性心理異常的治療 性心理異常會導致性功能不全，性功能障礙則會引起男性不育，因此應盡早對患者進行必要的檢查與適當的治療。[收起] 男性不育癥有相當一部分是可以通過人群或個人預防得到解決的，這就要求所有人群，尤其是易罹人群進行性知識及生育知識普及教育。
1.杜絕近親婚配 尤其是那些已經明確有一方或雙方先天性或遺傳性缺陷者應加以堅決杜絕，這不但可以減少不育癥，而且也可以提高出生人口的質量。
2.消除理化因素影響 避免接觸電離輻射及非電離輻射，消除睪丸部位的溫熱狀態(tài)，避免引起睪丸形態(tài)學、代謝與生化的變化，維持正常的微環(huán)境，減少生殖免疫反應等；盡量減少如鎘、鉛、鋅、銀、鈷等金屬元素及化學物如棉酚、地樂酚等的接觸，對化療、抗高血壓藥物、激素類、鎮(zhèn)靜藥以及麻醉藥物均盡量少服或不服用；長期飲酒過量以及吸煙會...[詳細]