概述
是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。傷寒是一種古老的傳染病，但在目前的傳染病防治中，仍占有重要的地位。我國的中醫(yī)學(xué)書刊中所稱的“傷寒”，指許多熱性疾病，在中醫(yī)學(xué)屬于“濕溫”病范疇，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傷寒與副傷寒，具有不同的含義。傷寒是一種全身性的疾病，并非只局限于腸道受損。傷寒的基本病理特征是持續(xù)的菌血癥與毒血癥，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成等病變?yōu)轱@著。臨床表現(xiàn)則以持續(xù)發(fā)熱、全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等為特色。腸出血、腸穿孔是可能發(fā)生的最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。
病因
傷寒沙門菌(Salmonella typhi)是本病的病原體，1884年在德國由Gaffkey在病人的脾臟分離出來。屬于沙門菌屬的D群，呈短桿狀，革蘭染色陰性桿菌，周身鞭毛，有動力，無莢膜，不形成芽孢。長2～3μm，寬0.4～0.6μm。傷寒桿菌能在普通的培養(yǎng)基中生長，形成中等大小，無色半透明，表面光滑，邊緣整齊的菌落；能分解葡萄糖，不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。在含膽汁培養(yǎng)基中，傷寒桿菌更易生長。傷寒桿菌在自然環(huán)境中生命力較強，水中可存活2～3周，糞便中可達(dá)1～2個月。能耐低溫，冰凍環(huán)境中可維持?jǐn)?shù)月。對于陽光、干燥、熱力與消毒劑的抵抗力則較弱。日光直射數(shù)小時即被殺滅；加熱達(dá)60℃ 3...[詳細(xì)]
發(fā)病機制
感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細(xì)菌量、菌株的毒力、機體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機會越大；具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高；機體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。 傷寒桿菌從口進(jìn)入消化道，通?？杀晃杆釟?。但如入侵菌量較多，或者胃酸分泌、腸道正常菌群關(guān)系等防御屏障功能受到破壞，傷寒桿菌就能進(jìn)入小腸，入侵腸黏膜。 傷寒桿菌在小腸內(nèi)增殖，穿過腸黏膜上皮細(xì)胞到達(dá)腸壁固有層。部分病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖。部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起短暫的菌血癥...[詳細(xì)]
臨床表現(xiàn)
潛伏期為5～21天。潛伏期長短與感染菌量有關(guān)。 1.臨床表現(xiàn) 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。 (1)初期：相當(dāng)于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內(nèi)達(dá)到39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。 (2)極期：病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。 ①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型。高熱常持續(xù)2周左右...[詳細(xì)]
2.臨床類型 除典型過程外，本病又可有下列各型。 (1)輕型：發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復(fù)。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診。兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預(yù)防接種者，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者。 (2)暴發(fā)型(重型)：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，病情兇險，發(fā)展快。畏寒，高熱或過高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)DIC等。如能早期診斷，及時治療搶救，仍有可能治愈。 (3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。 (4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。 (5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。 (6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型；年齡越大，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細(xì)胞數(shù)增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似。病情較輕，病程較短，相對緩脈少見，白細(xì)胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。 (7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)緩慢，病死率較高。 3.復(fù)發(fā)與再燃 (1)復(fù)發(fā)：本病易有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率一般為10%左右。早年應(yīng)用氯霉素作為特效治療，復(fù)發(fā)率曾報告上升達(dá)20%?；颊咴跓嵬撕?～3周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴(yán)重者)，病程約1～3周，血培養(yǎng)可再獲陽性結(jié)果。復(fù)發(fā)多為1次，2次者少見，偶有復(fù)發(fā)3～4次或以上者。復(fù)發(fā)的原因與機體免疫功能低下有關(guān)，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環(huán)，再次引起菌血癥而致。復(fù)發(fā)多見于抗菌治療不充分的患者。 (2)再燃：在病程的2～3周左右，體溫開始波動下降的過程，尚未達(dá)正常，持續(xù)5～7天，發(fā)熱又回復(fù)上升。再燃時癥狀可稍明顯，血培養(yǎng)可再次陽性。再燃的機制與復(fù)發(fā)相似。并發(fā)癥
傷寒的并發(fā)癥復(fù)雜多樣，發(fā)生率不一。同一患者可同時或先后出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 1.腸出血 為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%，多見于病程第2～3周，從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機會較多。病程中活動過多，飲食成分不當(dāng)，過于粗糙，過量飲食，排便時用力過度以及不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均可成為腸出血誘因。 2.腸穿孔 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸...[詳細(xì)]
實驗室檢查
1.一般檢查 包括血象、尿和糞的檢查。血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低，約(3～5)×109/L。分類計數(shù)見中性粒細(xì)胞減少伴核左移，淋巴、單核細(xì)胞相對增多。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。如分類計數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞超過2%或絕對計數(shù)高于0.04×109/L，又無合并寄生蟲病(血吸蟲病、鉤蟲病等)，則傷寒的診斷應(yīng)十分慎重。進(jìn)入恢復(fù)期后，白細(xì)胞總數(shù)逐漸回復(fù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞又再度出現(xiàn)。當(dāng)本病復(fù)發(fā)時，嗜酸性粒細(xì)胞再次減少或消失，對疾病進(jìn)程有一定提示作用。紅細(xì)胞及血紅蛋白一般無大改變。嚴(yán)重患者病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。如疑有急性血管內(nèi)溶血、溶血性尿毒癥綜合征或DIC等，應(yīng)作相應(yīng)的特殊檢查。 尿...[詳細(xì)]
其他輔助檢查
腸穿孔時X線檢查隔下可見游離氣體。
診斷
主要根據(jù)臨床特征與實驗室檢查材料，流行病學(xué)資料亦有參考價值。 1.流行病學(xué)資料 注意流行地區(qū)、季節(jié)，當(dāng)?shù)厥欠裼袀诹餍校颊叩募韧∈?，傷寒預(yù)防接種史，個人的衛(wèi)生習(xí)慣以及是否曾與患者有接觸史等。 2.臨床特征 綜合考慮下列各項特征，可建立臨床診斷。 (1)持續(xù)高熱：緩起，呈階梯形上升的發(fā)熱，持續(xù)1周以上而原因未明者，應(yīng)考慮有傷寒的可能。近年來稽留熱型已趨少見。 (2)特殊中毒狀態(tài)：表情淡漠、呆滯、聽力下降、重聽，甚至譫妄等嚴(yán)重毒血癥狀，尤其在病程第2周后為明顯。 (3)顯著的消化道癥狀：食欲減退，便秘或腹瀉，腹脹，右下腹深按痛...[詳細(xì)]
治療
1.一般治療與對癥治療 傷寒雖有特效抗菌藥物治療，但一般治療與對癥治療，尤以護(hù)理及飲食的重要性不容忽視。 (1)隔離與休息：患者按消化道傳染病隔離，臨床癥狀消失后每隔5～7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。發(fā)熱期患者必須臥床休息，退熱后2～3天可在床上稍坐，退熱后1周左右可逐步增加活動量。 (2)護(hù)理：保持皮膚清潔，定期改換體位，以防褥瘡及肺部感染。每天早晨及每次飲食后清潔口腔以防口腔感染及化膿性腮腺炎，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部表現(xiàn)、大便性狀等變化。 (3)飲食：應(yīng)給予熱量高、營養(yǎng)充分、易消化的飲食。供給必要的維生素，以補充發(fā)熱期的消耗，促進(jìn)恢復(fù)。發(fā)...[詳細(xì)]
預(yù)后
傷寒的預(yù)后與病情、年齡、有無并發(fā)癥、治療早晚、治療方法、過去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的因素等有關(guān)。有效抗菌藥物應(yīng)用前病死率約為20%，自應(yīng)用氯霉素以后病死率明顯降低，約在1%～5%。但耐藥株所致病例，病死率又有上升。老年人、嬰幼兒預(yù)后較差；明顯貧血、營養(yǎng)不良者預(yù)后也較差。并發(fā)腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。曾接受預(yù)防接種者病情較輕，預(yù)后較好。
預(yù)防
本病的預(yù)防應(yīng)采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預(yù)防措施，因地制宜。 1.控制傳染源 及早隔離、治療患者。隔離期應(yīng)至臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后15天為止。亦可進(jìn)行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離?；颊叩拇笮”?、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當(dāng)?shù)南咎幚?。慢性帶菌者的管理?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。飲食、保育、供水等行業(yè)從業(yè)人員應(yīng)定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者。慢性帶菌者應(yīng)調(diào)離上述工作崗位，進(jìn)行治療，定期接受監(jiān)督管理。密切接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23天。有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應(yīng)及早隔離治療。 2.切斷傳播途徑 為預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食...[詳細(xì)]
